中心医院手术准入制度（优选10篇）

中心医院手术准入制度

中心医院手术准入制度

为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平�而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。

一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三类以上手术准入资格。

二、实行手术准入评议。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院专家委员会确认，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围:主任医师执业资格范围为iv类及iv类以下手术(专科主任医师可主刀特类)，副主任医师为iii类及iii类以下，主治医师为ii类及ii类以下，住院医师为i类。

三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。

四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3-6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。

五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀;进修生不得以主刀身份从事任何类型手术;若擅自主刀手术，按非法执业处理。

中心医院手术准入制度：中心医院手术

某中心医院手术制度

1、凡需施行手术的病员，术前必须详细询问病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括:进一步明确诊断;了解病人及家属的心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;术式、麻醉方法;术中、术后处理和可能发生的问题及对策;确定术者和助手。

2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。主管医生应在术前按规定完成各种病历记录，包括术前小结。

3、施行手术前向患者慎重交代病情，且必须征得家属或单位负责人签字同意，急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由科主任签字，经医务科或分管院长批准执行。

4、各项术前准备工作，必须细致且及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。

5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。

6、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作(药品、器械)。

7、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施;缺少重要项目可能影响手术安全乃效果者，有权拒绝手术。

8、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。

9、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、*线片等手术必需物品及资料。

10、手术中术者、助手、麻醉医生、护理人员应集中精力，动作熟练、轻巧，解剖层次清楚，麻醉效果满意，医护人员配合默契，严格掌握输液原则，避免异型输血。

11、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

12、当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或下级医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。

13、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。

14、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。

15、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房或麻醉恢复室，并分别向值班医师、护士详细交代手术和麻醉情况、病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。

16、手术后手术医生、麻醉医生不要放松警惕，巡视、换药、观察、随访及时，对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。预防感染措施得当，重视营养支持治疗。

17、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查。

18、手术医生或助手在手术结束后，应即时完成“手术后首次病程记录”，24小时内完成“手术记录”。主管医生应在术后连续三天书写病程记录，麻醉医师应做好手术麻醉后分析、讨论及随访工作。

19、医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为:

1)医士

2)医师

3)主治医师

4)副主任医师

5)主任医师

各级医师(士)必须在取得执业医师资格并注册后方可开展规定的各类手术。

20、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为:

1)一类手术:简单小型手术。

2)二类手术:小型手术及简单中型手术。

3)三类手术:中型手术及一般大手术。

4)四类手术:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

21、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定:

1)医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者。

4)主任医师可担当三、四类手术术者。

5)上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。

22、手术批准权限:包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

1)一类手术由主治医师或高年资医师审批。

2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

3)三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。

4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。

5)凡致残手术，由科主任填写手术申请单报医务科登记同意，业务院长审批后方可进行。

中心医院手术准入制度：七一医院手术室工作

第七医院手术室工作制度

一.手术室入口处设专人管理，未经许可不准擅自进入。凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，戴好口罩，离开手术室时交还。不准带私人用物进入无菌区。注意内衣、头发勿外露，不戴首饰。严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。

二.手术室分为污染区、清洁区、无菌区，各区均应有明显标记或标牌。

三.各科择期手术，应在手术前一天上午前将手术通知单送至手术室。患有肝炎、结核、艾滋病等传染病者需注明。急诊抢救手术可先口头通知，再补手术通知单。

四.护士长按择期手术通知单安排洗手护士和巡回护士，由护士准备手术所用的仪器、设备、器械、物品等。病人入手术室后，巡回护士按手术通知单核对姓名、性别、手术名称、手术部位，检查备皮情况。

五.严格执行清点和查对制度，洗手护士和巡回护士在术前、关腔前后共同清点手术用的器械、敷料等物品并记录。

六.协助观察病情，保证静脉输液通畅，配合手术顺利进行。

七.手术室工作人员或手术人员均应严格遵守无菌技术和消毒隔离制度。有菌无菌手术分室进行，先无菌手术，后有菌手术，特殊感染须经特殊消毒处理。

八.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术时必须注意力集中。每例手术的洗手护士一般不调换，手术期间不就坐，除非特殊需要。

九.手术室应常备各科急诊手术包及抢救器材。对器械、物品、布类等应定期清点、维护、报损及补充。手术器械不得外借，否则须经医教科同意。

十.三、四类手术病人应开展术前访视、健康教育及术后回访制度，并有记录。

十一.巡回护士和洗手护士应及时完成手术护理记录。

中心医院手术准入制度：西区医院手术部位识别标识

人民医院手术部位识别标识制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术室，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“ ”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

中心医院手术准入制度：第一医院手术安全核查

为规范我院的手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发 的通知》卫办医政发〔____〕41号文件精神，结合我院实际，制订本制度。

一、手术安全核查是由我院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指主刀医师，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于经我院学术委员会审核认定的手术范围内的各级手术。

三、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格。

四、实施手术安全核查的内容及流程

(一)麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、手术前五项检查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。

(二)手术开始前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位，并确认手术风险评估等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(四)三方核查人确认后分别签名。

五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

六、术中用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据病人实际病情需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

七、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

八、《手术安全核查表》归入病历中保存。

九、手术科室与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

十、医教科、护理部对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，凡发现不按上述规定执行的科室或个人，一律按照相关规定严肃处理。

中心医院手术准入制度：医院手术室传染病haa阳性病人处理

医院手术室传染病病人处理制度(haa阳性)

一.手术前:手术医生必须与护士长联系或者通过手术通知单了解疾病的性质，在专用手术间进行手术。手术房间门口应挂有隔离标志，由专人负责巡回。术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盆、刷子，工作人员洗手浸泡液等。

二.手术中:工作人员在手术间应穿隔离衣、鞋套，无特殊紧急情况下宜离开手术间。须添加的物品，可请室外人员帮助。工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。

三.手术后:工作人员离开手术间应用高效消毒液浸泡、消毒双手。手术间未被污染的敷料、器械应在重新高压灭菌后方可使用。受污染物品应分别处置。未经处理不得带出手术室。术后沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类等应用高效消毒液浸泡，器械清洗擦干后进行高压灭菌;布类则应在封闭包装运送至指定地点进行无害化处理。污物桶、吸引瓶内均应用高效消毒液严格处理后备用。手术间地面、手术床、输液架等用高效消毒液擦拭。

四、特殊感染病人(破伤风、气性坏疽、芽胞杆菌感染)手术基本在病人所在房间或有菌手术间进行。手术期间应有专人巡回，需用物品由他人传递。尽可能用一次性物品，术后敷料应焚烧处理。接触伤口的器械应用高效消毒液浸泡30min后再清洗，连同未用器械连续高压灭菌三次后整理，需用时再消毒。手术结束后，严格处理物体表面、地面，手术间进行空气消毒并经细菌培养监测符合标准后方可启用。

中心医院手术准入制度：中心医院手术审批分级

为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，特制定本制度。

一、手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类:

(一)iv类手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

(二)iii类手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(三)ii类手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(四)i类手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级:

(一)住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。

(二)主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。

(三)副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上者。

(四)主任医师:从事主任医师工作3年以内。资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。

(五)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

三、医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导(医院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)。

(一)住院医师:在上级医师指导下，可主持i类手术。

(二)高年资住院医师:可主持i类手术。在熟练掌握i类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展ii类手术。

(三)主治医师:可主持ii类手术。

(四)高年资主治医师:经上级医师批准，可主持iii类手术。

(五)副主任医师:可主持iii类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展iv类手术。

(六)高年资副主任医师:可主持iv类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师:可主持iv类手术以及新技术、新项目手术。

(八)资深主任医师:主持iv类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

(九)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。

(十)进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。

(十一)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

四、资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。

五、手术审批权限:

(一)常规手术:i、ii类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者;iii、iv类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。

(二)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。

(三)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。

(四)新技术:根据医院新技术准入制度执行。

(五)重要器官因伤病确需切除的，手术(指截肢、眼球摘除等严重影响功能、外观的毁损性手术)前应报医务科审批、备案。

(六)实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助向患者本人或直系亲属详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由病人和家属决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。

六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。

中心医院手术准入制度：西区医院手术室查对

人民医院手术室查对制度

一、手术病人交接，查对制度:

接病人核对的内容:手术室护士拿原始手术通知单接病人，核对病人姓名、床号、住院号、化验单、手术知情同意书，麻醉知情同意书，询问病人禁食、禁水情况，嘱病人取下假牙及饰物，将病人交巡回护士。

巡回护士再核对以上信息，手术部位、手术医生。

麻醉医师再核实。

二、与手术科室交接:

凡进入手术室进行手术的病人，手术科室应认真填写手术病人病情交接记录单，手术室护士应按规定严格逐项核对，再由本台手术护士核对无误后，双方签名。

三、与麻醉恢复室交接:

由麻醉医师及手术室护士一同将病人送入麻醉恢复室，与麻醉室护士进行交接班，严格执行床旁交接班制度，交接内容包括:

1、病人一般情况，各种管路情况及术中特殊情况等。

2、病人皮肤情况。

3、药品，血液制品等。

4、病人携带之特殊物品，如:衣服，假牙，金属及贵重物品等。

经双方确认无误后，认真填写手术病人的病情，交接记录单，并双方签名。

四、与icu交接:

由麻醉医师与手术巡回护士一同将病人送入icu病房，严格执行床旁交接班制度，交接内容包括:

(一)病人一般情况，各种管路情况及术中情况等。

(二)病人皮肤情况。

(三)药品、血液制品等。

(四)病人携带之特殊物品，如衣物，假牙，金属及贵重物品等。

经双方确认无误后，认真填写手术病人一般情况交接记录单，并双方签名。

中心医院手术准入制度：五一医院手术室清洁、消毒隔离

第五医院手术室清洁、消毒隔离制度

一.手术室保持环境洁净、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦全部手术间的物体表面，并用消毒液拖地面，每日空气消毒2次。

二.拖把分区专用，标志明显。走廊每日三小时，用后拖把应经消毒液浸泡后晾干备用。

三.手术过程中发现地面血迹应随时用消毒液擦净。手术结束后应开窗通风(有层流设备无需进行)，室内物品用消毒液擦拭，地面清扫后用消毒液拖地，并进行空气消毒。每周各手术间彻底清扫1次。

四.应保持洗涤间、洗手间清洁，下水道通畅。

五.男女更衣室、值班室应保持整洁无味。

六.手术鞋每日消毒清洁晾干，备用鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。

七.手术者严格按照洗手规则进行，接台手术人员在两台手术之间要重新泡手。

八.严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。

九.巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门在手术期间应保持关闭。

十.接台手术时，手术间应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。

中心医院手术准入制度：第一医院手术风险评估

为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评估，依据中国医院协会《关于发布和实施 的通知》医协会发[20**]7号文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

二、择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医教科，分管院长审批同意后方可手术。

三、急诊手术病人，术前主刀医生、麻醉医生、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评估结果向患者或其委托人(或监护人)充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果。手术风险评估分级≥2分时，必须同时向科主任汇报。

四、《手术风险评估表》归入病历保存。

五、医教科、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查，对落实不力的科室及个人一律按照相关规定严肃处理。