州医院医疗风险分析评估制度（优选10篇）

州医院医疗风险分析评估制度

适配人群	主治医师，医疗组长，质控专员	使用场景	门诊诊疗，手术决策，多科会诊
制定背景	怕出医疗事故，病人安全没保障，想提前把风险找出来、管住。
适用范围	全院医生、护士、医技人员，所有住院和门诊诊疗活动。
职责分工	科主任带头抓，主治医师具体做，医务科盯着查，院长最后把关。
管理规定	高风险操作必须三级查房或多科会诊；优先选无创检查；治疗方案要顾及病人身体和钱包；不讲清楚利弊不能动手。
监督与罚则	日常交班要讲风险，每月质控检查记录，没做到的扣绩效，引发纠纷要复盘整改，严重问题全院通报。

自治州医院医疗风险分析评估制度

为了体现“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的要求，切实的防范医疗事故，合理的规避医疗风险，保障病人的医疗安全，特制定本制度。

一、对每位患者的诊疗计划，诊治医生务必从病员整个医疗背景出发，充分考虑医疗风险的程度和可能对患者造成的医疗损害后果。在医疗效果和损害后果之间进行科学评估，力求医疗效果最大化，损害后果大于医疗效果的视为高风险医疗活动。对高风险医疗活动，必须采取审慎态度别待，并有严格管理秩序(如三级查房、多科会诊或上报业务领导或主要领导)。

二、在诊断过程中，应首先考虑无创性检查，必要的有创检查，应尽量选择创伤损害小，并发症发生率低的检查方式。

三、在诊疗计划的制定过程中，应遵循病人第一、安全第一的原则，拟定最有利于病人的身体状况、经济状况能承受的治疗方案。

四、对有争议或未确定效果的诊治措施，应充分论证，全面权�，必要时邀请相关科室共同讨论制定，严禁轻率采用高风险治疗方案。

五、对患者的诊治方案，特别是高风险的方案，医生务必详尽地向患者本人或法定委托人仔细讲解，说明利弊，取得病人的配合与理解，在客观介绍的基础上由病人选择治疗方案，以保障病人的合法权利，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。

州医院医疗风险分析评估制度：玉州医院医疗设备采购

适配人群	临床科室主任，采供中心人员，设备管理委员	使用场景	设备申购，招标采购，临床急用
制定背景	临床科室乱买设备耗材，价格不透明，流程没人管，容易出问题。
适用范围	全院所有临床科室、采供中心、设备管理委员会、院务会。
职责分工	采供中心牵头干活，科室填表申请，设备管理委员会和院务会拍板，纪检审财务盯着看。
管理规定	设备要按计划买，贵的得论证，耗材试剂必须统一采购，不准私下单，不准试用没备案的。
监督与罚则	采供中心做档案、管验收、查维修；耗材小组盯资质、管入库、跟质量；违规不给报销，后果自己扛；纪检财务全程监督。

附属医院医疗设备采购制度

1.一般程序:临床科室提出申请(每年第三季度)，填写计划申购表，计划申购表由申请科室科主任集体签名，交采供中心汇总整理，与财务处共同编制下年度采购计划。

2. 采购计划次年初提交“医院设备管理委员会”审议初定，结果呈报“院务会”讨论确定，采供中心根据院务会决定，按有关规定程序实施采购计划;

3. 对单价50万元以上设备或新上市的产品，采供中心会同相关科室进行前期的调研和论证，对设备性能、品质、临床应用价值等提出相对全面的论证报告，供设备管理委员会讨论时参考，并为今后拟写标书做准备;重大项目的考察和论证由采购管理委员会审议后交院务会讨论决定;

4. 按照国家相关要求，当年计划采购的设备分别进入国际招标、国内招标等相应的采购程序，采供中心负责整个过程的合法性，纪检审、财务参与并负责监督。其中10万元以下设备可以通过院内议标方式采购、单价10万元以上或批量20万元以上设备通过公开招标方式采购、计算机及附件通过公开招标采购;

5. 确属临床急要或特需的，万元以下的仪器设备，采供中心可以直接询价谈判后采购;

6. 采供中心负责设备档案的准备和整理，设备安装验收合格后，单价10万元以上设备档案交院档案室;采供中心维修组及相关科室维修工程师负责之后设备运行中的维修、保养及检测等记录档案，并定期交院档案室;

7. 未经采供中心同意、备案，任何仪器设备不得在院内试用，任何科室和个人不得直接对外签定或达成仪器设备试用、试销等协议。

e大学附属第一医院医用耗材和化学试剂的采购制度

1. 所有医用耗材和化学试剂的采购统一由采供中心管理;

2. 按属地管理的原则，采供中心根据全院耗材和化学试剂的使用情况，向政府采购办提供品名目录，参加e市每年度的集中招标采购和网上招标采购;

3. 不在中标目录医用耗材确属临床急需，但又没有相应的替代产品时，临床科室需填写“医用耗材申请表”，申请表由科主任签名，交采供中心汇总后呈医院设备管理委员会及院务会讨论，采供中心根据讨论结果执行;

4. 采供中心成立院领导下的耗材、试剂管理小组，由采供中心主任、会计、采购员和库房管理员组成;

5. 耗材、试剂管理小组负责每月采购计划的制定，采购物品的资质认定、物品采购、入库及发放、管理;

6. 试剂采购按e市中标目录执行，如不在中标目录内临床确实需要的(不含科研用试剂)，请填写“试剂采购计划表”，交由采供中心汇总后呈院务会讨论。讨论通过准予采购的试剂将由采供中心统一备案询价采购;未列入采购计划的试剂，使用科室不得自行购买，违规自购的试剂发票，采供中心将不予受理，并由使用者承担由此产生的一切后果;

7. 耗材、试剂管理小组另负责新产品进入临床使用之日起为期3~6个月的质量跟踪，对出现质量问题的产品、试剂进行详细记录、并与供货商和厂家联系，商讨解决方案甚至停止该产品、试剂的使用;

8. 对耗材、试剂的不良反应要及时记录、上报主任并进一步上报有关部门，按相关规定处理。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院医患沟通

适配人群	门诊医师，管床医师，责任护士	使用场景	门诊接诊，入院交接，术前访视
制定背景	以前医患沟通少，病人常有误会。现在要多说话，让病人明白病情和治疗，保护病人权利。
适用范围	全院医生、护士，所有门诊和住院病人。
职责分工	科主任管总，医生护士各做各的活，医务科和护理部盯着落实，院领导抽查。
管理规定	门诊得讲清诊断和去向；入院30分钟内护士要自我介绍；病情变化、手术前、用贵药前都得说清楚；操作时要有问候和解释。
监督与罚则	每月查记录本，看有没有沟通签字；没做到的第一次提醒，再犯扣绩效；患者投诉要马上重沟通并写说明。

自治州医院医患沟通制度

为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》的要求并结合我院实际，制定本制度。

一、门诊沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见。

二、入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应与患者或家属进行疾病沟通。

护理人员实行“首迎负责制”。责任护士在患者入院30分钟内至床前做自我介绍，做好入院宣教并记录。护士长在患者入院1小时内至患者床前做自我介绍，与患者进行沟通交流，了解患者的基本情况及需求。

三、住院期间沟通

(一)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

(二)医师与患者的沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通;急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通;术前沟通;术中改变术式沟通;麻醉前沟通(应由麻醉医师完成);输血前沟通以及应用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

(三)护士与患者的沟通

1.护理人员实行“首问负责制”，对患者或家属提出的问题要认真、耐心解释。

2.责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想动态，做好心理护理及健康教育。

3.护士长应落实“四查房”制度，有重点地与患者或家属进行交流，并征求其意见和建议。

4.护理人员对患者实行“温馨护理操作”:操作前有问候和告知声;操作中有鼓励和安慰声;需患者配合时有感谢声;操作后有注意事项的交待声;操作失误时有道歉声。

5.高风险护理操作必须让患者(或患者授权的家属)在知情的情况下签署知情同意书。

6.手术前沟通:

(1)手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药、术前准备等。

(2)手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧。

(3)手术前1天，夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况。

(4)患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者安慰鼓励工作。

四、出院时沟通

患者出院时，医护人员应说明出院医嘱及出院后注意事项。

五、出院后的沟通

(一)出院后沟通工作原则上由住院期间的主管医护人员负责;

(二)沟通时间、频次由各科室、病区依据病情及患者需求确定;

(三)沟通内容包括:了解患者疾病康复情况，对患者出院后的用药、护理及保健等给予指导，必要时为患者预约复诊。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院医生值班交接班

适配人群	临床值班医师，医技值班技师，一线住院医师	使用场景	夜间诊疗，节假日医疗，危重患者监护
制定背景	怕医生值班时溜号，病人出事没人管，医疗断档。
适用范围	全院各科室值班医生、医技人员。
职责分工	科主任盯总，值班医生干活，医务科抽查，护士长帮着记。
管理规定	不能离岗，排班表说了算，下个班没来上个班不能走，一线必须住病房。
监督与罚则	查岗看人在不在，翻交接本有没有漏写，电话打不通算失职，三次就通报批评。

自治州医院医生值班、交接班制度

一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。

三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作。

五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。

六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。

七、交接班内容包括:新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者，并统一记录在交接班记录本中。值班医师接班后须巡视病房，了解患者情况。

八、病区每日晨会集体交班一次。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院医嘱查对

适配人群	责任护士，夜班护士，主管医生	使用场景	临床用药，抢救处置，医嘱重整
制定背景	怕医嘱写错、漏执行，病人出事。
适用范围	医生、护士，所有开医嘱和执行医嘱的人。
职责分工	主管医生查当天医嘱，夜班护士也查。护士长每周查1-2次。执行人自己签全名。
管理规定	医嘱要写时间、签名；口头抢救医嘱必须复诵两人核对；安瓿留着再核对一遍。
监督与罚则	每班护士自己查一遍，护士长定期查，查完要签字。谁没查、没签、没核对，就提醒补上，再犯就报组长。

自治州医院医嘱查对制度

一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名。

二、主管医生和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对1-2次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一名护士查对，方可执行。

三、抢救患者时，医生下达口头医嘱必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留所用安瓿，经两人核对后再弃去。

四、护士每班总查对医嘱一次，护士长每周总查对1-2次。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院抢救室工作

适配人群	急诊科医护人员，抢救室护士长，抢救岗位医师	使用场景	危重症抢救，抢救流程执行，抢救物品管理
制定背景	抢救室老被乱占，东西常丢缺，流程不熟耽误救命。
适用范围	所有进抢救室的医护和清洁人员。
职责分工	护士长管总，当班护士负责日常，科主任抽查落实情况。
管理规定	抢救室只准抢救用；物品五定一及时；用完马上补；班班清点交接。
监督与罚则	每天交班时核对物品；护士长每周查两次；缺东西扣当班分；记录不全重写一遍。

自治州医院抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图，医护人员应熟练掌握急危重症患者的抢救程序。

二、一切抢救器械、药品及物品，必须准备齐全、完好，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌、及时维修补充，并放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。

三、抢救用物用后需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处备用。

四、每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，并在有效期内使用。

六、按规定定期进行空气消毒。

七、抢救时抢救人员按岗定位，遵照各疾病的抢救常规进行抢救。

八、抢救完毕，及时做好抢救记录，并进行清洁、消毒。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院配液室工作

适配人群	配液室护士，药剂配置员，治疗室操作员	使用场景	配液操作，药品配置，无菌操作
制定背景	配液室容易脏乱，细菌多，怕交叉感染，也怕拿错药、用错东西。
适用范围	所有进配液室的医护人员，还有配液相关的事儿。
职责分工	护士长带头管，当班护士干活，院感科不定期来看，保洁员也得配合。
管理规定	进门穿工作服戴帽口罩，手要洗，无菌非无菌东西分开摆，药贴标签，过期不许用。
监督与罚则	每天有人查卫生和记录，每周大扫，消毒没做要补上，记录漏了要重填，问题多就开会讲。

自治州医院配液室工作制度

一、保持环境清洁、整齐，专人负责，每日进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，按规定定期进行空气消毒，并有消毒记录，非工作人员禁止入室，工作人员进入治疗室须穿工作服，戴工作帽及口罩。

二、严格执行消毒隔离制度、查对制度和交接班制度。

三、严格执行无菌技术操作和护理操作规程，操作前后洗手，操作时戴口罩。

四、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品须注明灭菌日期，并在有效期内使用。

五、药品应分类放置，标签醒目，做好交接班。

六、备齐各类常用器械、物品，并处于应急备用状态，各种物品应整理归类，固定放置，标签清楚，专人负责，定期检查和登记，及时补充。

七、严格执行《医疗废弃物管理条例》。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院查对

适配人群	临床护士，手术室护士，药房药师	使用场景	医嘱执行，输血操作，手术交接
制定背景	怕看病吃药搞错人，打针输血弄混了出大事，得有人盯紧每一步。
适用范围	医生护士药剂师检验员影像科还有手术室所有人。
职责分工	各科室主任带头管，一线医护自己查，质控科不定期翻记录看。
管理规定	名字住院号必须对上，药要查批号效期，输血得两人一起核，口头医嘱得复述一遍。
监督与罚则	晨会抽问流程，护士长每天翻执行单，漏查一次扣绩效，查出三次停岗培训。

自治州医院查对制度

一、临床科室

(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

(二)执行医嘱时要进行“三查八对”。

(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(四)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(五)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

(六)抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。

二、手术室病人查对制度

(一)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。

(二)手术人员手术前再次核对。

(三)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

(四)严格执行手术前、关闭伤口前、关闭伤口后对器械、敷料的清点制度。

(五)凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。

三、药房查对制度

(一)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(二)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(三)发药时，实行“四查一交代”。

四、输血科查对制度

(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(三)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

(一)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

(二)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(三)检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

(四)检验后，复核结果。

(五)发报告，查对科别、病房。

六、医学影像科查对制度

(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位等。

(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位等。

(三)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

(一)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位等。

(二)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

(三)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室(心电图、脑电图、超声波)查对制度

(一)检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时，复核科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄等。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院护士长夜查房

适配人群	护士长，夜班护士，护理管理者	使用场景	夜间护理，危重患者监护，中夜班管理
制定背景	夜班人少事多，容易出错。想盯紧中夜班护理质量。帮年轻护士处理危重病人。让安全问题早点发现。
适用范围	全院所有护士长都要参加。管20点到次日8点的夜班护理。
职责分工	护理部排班发表、收表分析。护士长按表查房、记录问题、及时汇报。病区护士长要接反馈。
管理规定	穿工装戴胸牌。按时查房不迟到。问题当场记清楚。特殊事马上告诉病区护士长。
监督与罚则	每月开汇报会讲问题。护理部汇总分析记录表。查漏补缺改流程。问题多的科室重点帮。连续两次没做好要谈话。

自治州医院护士长夜查房制度

一、目的

(一)督查夜班护士工作情况，加强中夜班薄弱时段的护理质量管理，把护理安全管理纳入到前瞻性的管理轨道。

(二)加强对危急重症患者的管理，指导年轻夜班护士对危重患者进行抢救和护理，提高护理应急能力，确保患者安全。

二、参加夜查房人员:全院护士长

三、督查重点时段:20:00~次日08:00，具体时间由护理部安排。

四、工作职责

(一)护理部工作职责

1、制定护士长夜查房轮转表，轮转表以年为单位，每月的护士长质量汇报会上反馈夜查房结果。

2、审核《西双版纳州人民医院护士长夜查房记录表》，每月对护理总值班情况进行汇总、分析。

(二)夜查房人员工作职责

1、夜查房人员应按规定着装，佩带胸牌。

2、夜查房人员按照轮转表要求，完成当月夜查房工作，夜查房期间发现的问题做好记录，夜查房时发现的特殊问题及时向本病区护士长汇报，必要时次日上午上报护理部。

州医院医疗风险分析评估制度：州医院护理部会议

适配人群	护士长，临床带教老师，护理质控员	使用场景	护理质控，教学督导，医患沟通
制定背景	护理工作老出问题，开会太乱没规律，质量没人盯，信息传不下去，大家忙得团团转还抓不住重点。
适用范围	全院护理部、各科护士长、带教老师、质控小组、病区护士、患者家属。
职责分工	护理部牵头组织，护士长具体执行，质控小组检查监督，院领导偶尔来听会。
管理规定	按时开不能拖，内容要实不能空，必须传达精神、分析问题、安排下周事，记录得写清楚。
监督与罚则	护理部查签到和记录本，漏会扣科室分，问题没改就再开会，整改情况要反馈到下一次会上。