质控专员

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

医院特检科病人接诊登记制度

一.接诊医生应实行首诊负责制，对检查的病人应认真核对申请单，详细了解检查的目的。

二.门诊病人应核对姓名、性别、检查目的，对住院病人应加上科别、床号、住院号，并详细告知注意事项。

三.特殊检查如做动态脑电图的病人，应提前预约，告知其先做好洗头的准备工作。

四.如做“b”超的肝、胆病人做好空腹的准备工作，子宫附件应膀胱充盈时才能检查。

五.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

六.发报告时，查对科别、病房，并认真做好门诊日志登记工作。

七.对于住院的阳性检查结果病人，应另行登记，并于每月月底前上报。

八.各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续才能借出。

某大学医院护理部主任职责

1、在院长领导下负责全院护理工作，拟订全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并定期检查护理工作质量，按期总结汇报。

2、负责拟订和组织修改全院护理常规，严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。

3、负责拟订在职护士培训计划及措施落实，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。

4、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故与有关科室共同研究处理。

5、检查指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室的管理工作，抓好全院消毒隔离和院内感染控制工作。

6、负责来我院实习护士的临床实习及教学计划。负责新调入本院工作护士的岗前培训。

中医院优抚安置制度

1.认真执行国家和地方政府的优抚安置政策，认真贯彻转复退伍军人安置办法，及时兑现现役军人优待金。

2.对在部队荣立三等功的转复退伍军人，在同等条件下优先接收安置。

3.对转复退伍军人，医院对口范围内实行优先安排工作，优先安排住房。

4.对在部队荣立一等功或被军区以上机关授予荣誉称号的转复退伍军人，在本单位安置的优先照顾住房，并推荐优先任用。

5.对有特殊困难的转复退伍军人要特殊对待，给予照顾。

6.优抚安置工作要持久、及时、要有台帐记录。

医院管理处工作职责

医院管理处是在学校党政和主管校长的领导下，对各附属医院(以下简称“医院”)实行管理、规划、协调、服务的行政职能部门。其主要职能有:

一、向各医院传达学校党委、行政和上级有关单位的相关政策、指示等精神，协助学校承担上级卫生行政部门对各医院的归口管理，负责与各级卫生行政主管部门、卫生行业协会的联络、协调工作。

二、按照国家和自治区教育、卫生等主管部门的相关政策、法规的要求，依据《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》等标准，对各医院医疗、护理、医技质量管理和医疗安全管理、服务流程改进、医德医风和精神文明建设等工作进行协调、监督检查和指导。

z县人民医院信息科岗位职责

一、信息科工作职责

1.信息科全体人员在医院统一领导下，严格遵守国家政策法令，热爱本职工作，严守机密，坚守岗位，分工明确，责任到人，保证计算机网络安全、正常运行。

2.负责全院信息项目推广、实施、维护和培训等工作。

3.承担全院计算机网络的规范化、标准化工作，包括计算机网络及周边设备的选型，软硬件设备的选型，软硬件技术服务，计算机一次性消耗品的选型等工作。

4.保障医院信息系统的正常运行，对全院信息网络系统进行每周7天24小时服务。

5.定期对原始数据作可靠备份，保证信息数据安全、可靠运行。

6.钻研业务，勤奋工作，互相切磋、交流、配合、提高，营造良好的学习、工作氛围。

7.保护病人隐私，防止数据泄密，保证数据安全。

二、信息科科长职责

1.在医院统一领导下，团结信息科全体同志，全面负责医院计算机网络安全、正常运行。

附属医院医德医风教育、考核、奖惩制度

1、医德教育必须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》，结合不同的岗位，采取各种不同的形式，定期和不定期地组织开展。

2、每年度组织不少于二次全院范围的"以病人为中心"的服务理念及职业道德教育，组织职工认真贯彻执行"卫生部八项行业纪律"和省、市有关卫生行风的规定。

3、结合医院具体实际，制定切实可行的医德考核标准及办法。每年组织一次对职工的医德医风考核和评价，建立职工医德医风档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的方法进行。

5、医德考核的结果和年度考核、职称晋升和聘任、工资调整、干部任免等挂钩。对于违反医院医德医风建设有关规定者，按医院《奖惩条例》及《"一次投诉待岗制"暂行实施细则》处理。

（1）、特种防护用品暂定为：安全帽、安全带、安全网、安全绳、安全鞋、防静电导电安全鞋、绝缘靴鞋、过滤式防毒面具、滤毒罐、电焊面罩、防噪声护具、电焊护目镜、炉窑面罩、防尘口罩、防尘口罩滤料、防静电工作服、防酸工作服、防碱工作服、防尘工作服、防水工作服、阻燃防护服、专用防护手套等。

（2）、采购特种防护用品必须向生产厂家、销售单位索取生产许可证、安全生产许可证、安鉴证、销售许可证、检验报告书等有关证件。规定的证件不全的特防品不得采购。

（3）、特防品入库前必须经作业队设备物资室与安全质检室对其质量、安全性能等进行严格检查验收，证件不全、质量不合格、安全性能不符合规定要求的不得验收入库。

（4）、特防品必须设专人保管、维护和检验。建立发放使用管理台帐，随时掌握其质量安全状况，失效和报废的特防品必须及时更换。

人民医院医务科科长职责

一、在院长、副院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。

二、拟订医疗业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。

三、组织医院质量管理工作，定期检查、督促各医、技科室落实质量管理，及时分析研究，积极采取措施，不断提高医疗质量，严防差错事故。

四、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。

五、负责对医疗事件进行调查分析、组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。

六、负责实施、检查全院医务技术人员的业务培训和技术考核。不断提高业务水平。协助做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。

七、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。

为了仔细贯彻执行“安全第一，预防为主”的安全生产方针。逐步推行现代安全治理，特制订本制度：

一、公司在编制各种打算和年度打算时，把安全工作列入头等议事日程。依照党和国家的安全生产方针、政策，法规和上级部门的指示和要求，依照本单位的具体事情，提出全公司的安全生产目标数值。

第二医院医疗麻醉科术后访视制度

(一)一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。

(二)将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

(三)遇与麻醉有关的并发症，应会同经管医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

(四)对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。

(五)如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。

附属医院医疗设备采购制度

1.一般程序:临床科室提出申请(每年第三季度)，填写计划申购表，计划申购表由申请科室科主任集体签名，交采供中心汇总整理，与财务处共同编制下年度采购计划。

医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、 目的

规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

岗位职责：

1、负责检验实验室的日常标本检测;，能够提供准确的临床科室需要的医学检验报告，包括:病理标本检测等;

2、负责当天检测项目的试剂的配制;

3、负责报告标本的检测，审核及打印;

4、负责仪器设备保养等。

任职要求：

1.医学检验专业，大专以上学历，中级以上职称，证照齐全，并可变更注册。

2.至少两年以上医学检验相关工作经验，有检验师资格证。

3.熟悉检验科的各项管理流程及相关操作，熟练操作检验科各项设备。

4.工作责任心强，具备良好的服务意识。

一、为了加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，警醒有关责任人员，保障病人及医院的合法权益，制定本制度。

二、医疗纠纷的评析内容:

1、医疗纠纷的原因及性质。

2、医疗纠纷的评析结果:可以避免、存在缺陷、不可避免。

三、医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。

1、有下列情况之一，应认定为可以避免的医疗纠纷:

(1)上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。

(2)由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。

南调社区卫生服务中心全科诊室工作制度

1.社区卫生服务中心的全科门诊，应由具备执业资格，经过全科医学岗位培训，具有中级以上专业技术职务任职资格的全科医生应诊。

2.全科医生为患者提供医学特性的"以病人为中心"的人性化服务及心理咨询、生活指导、行为干预、综合保健为一体的综合性服务。

3.全科门诊诊疗方式为日常门诊，电话预约上门服务和出诊等，对门诊就诊的急，危，重症病人开展会诊，转诊工作。

4.建立并衬行全科医生专用门诊日志记载制度，书写以问题为中心的门诊记录，对一年内有三次以上的就诊的固定病人，全科医生要书写soaf病历。

第二人民医院医患沟通办公室工作职责

1、统一受理投诉;

2、调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人;

3、组织、协调、指导全院的投诉处理工作;

4、定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量的薄弱环节，提出改进意见或建议，督促相关部门、科室及时整改。

5、负责医疗不良事件的监管，规范上报、处理程序，使得医疗不良事件得以及时、有效、妥善的解决。

6、负责开展全院医务人员医疗服务安全教育和培训。

7、定期召开医疗安全会议，分析产生投诉、不良事件的原因，针对突出问题提出改进方案，并加强督促落实。

第二人民医院医疗质量控制办公室岗位职责

1. 接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。

2.制订全院各专业医疗质量控制的指标体系、控制标准和评价方法，对医院全程医疗质量进行监控。

3.拟订各专业的质量管理标准、操作规范、质量控制计划及考核方案。

4.对各专业的工作进行调研和科学论证，并推广本专业的新理论、新技术、新方法等。

5.对全院各科室的质量管理情况进行督促检查和考核评价，每月抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报，每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。收集门诊和各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

一、医疗安全(不良)事件的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件:

(一)医疗事件主要是指:医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括:误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

(二)药品事件主要是指:在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括:药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

1、由诊所负责人负责购货、验收、使用、销毁等环节的管理工作。

2、购买时必须到有《医疗器械经营企业许可证》经营公司进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用。

4、使用前检查包装有无破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。否则，禁止使用。

5、使用后立即就地毁形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其他医疗垃圾。