某医院医疗质量控制信息反馈制度（优选10篇）

某医院医疗质量控制信息反馈制度

适配人群	科室质控小组，科主任，护士长	使用场景	医疗质控检查，科室质量反馈，院领导决策支持
制定背景	以前信息乱七八糟堆着，没人管没人理，领导看不见问题，科室也不清楚自己哪不行。
适用范围	全院所有临床医技科室、职能部门。
职责分工	财务科收数据，科室质控小组天天查，医务科汇总，护理部管护理这块，纠风办盯服务。
管理规定	科室每天自查，周会反馈；职能部门每月检查打分；数据必须按时交，不准拖不准漏。
监督与罚则	科主任护士长会上直接点名通报；简报全院贴；连续两次不交数据，找负责人谈话；整改情况要回传。

医院医疗质量控制信息反馈制度

1、医疗质量控制信息主要包括医疗质量控制标准、质量管理规定的执行情况，医疗技术与专科技术、科研教学、医疗安全的检查情况，经济效益、社会效益、病人满意度等。

2、财务科负责收集、统计各项医疗数据，每月提供院领导并向相关科室反馈。

3、科室质量控制小组应每天对本科室进行医疗质量检查，利用周会、科务会反馈本科室医疗质量控制信息。

4、各职能部门每月均要按医疗质量标准，逐项进行检查，记录执行情况，汇总到医务科，将医疗质量控制信息整理、护理部负责护理质量控制信息的收集整理，提出整改措施及整改意见，每月利用科主任、护士长会反馈到科室，并定期以简报形式向全院通知。

5、财务科每月将医疗质量控制成本信息汇总成册，提供院领导决策，每季度向相关科室反馈本科室的医疗治疗质量控制成本。

6、纠风办负责收集医疗服务质量信息，每季度向全院反馈。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：医院医疗质量评析工作

适配人群	科主任，护士长，质控员	使用场景	科室质控，院长查房，夜查房
制定背景	怕医疗质量滑坡
适用范围	全院医生护士和各科室
职责分工	医院质量管理委员会牵头，科主任护士长执行，院领导监督
管理规定	个人每年评一次记档案，科室每月评一次，按三级乙类标准打分
监督与罚则	分数挂钩奖金，院长查房结果算数，评析报告要反馈并提改进法子，有缺陷得整改

医院医疗质量评析制度(三)

(一)医院成立医疗质量管理委员会，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医务人员的质量意识、知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。

(二)医疗质量实行二级评析制度，即各级医务人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告、向院长报告。

(三)评析材料来源于三个方面:日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房、管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率、成份输血率等。专项考核有三级查房、病历质量考核、业务知识、技术操作考核等。评析标准:各临床科室的临床医疗质量及护理质量按三级乙类医院评审标准检查评析。

(四)麻醉科、药剂科、检验科、放射科、物检科等科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级乙类医院评审标准检查评析。

(五)个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

(六)院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡本月查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

(七)评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面，并提出改进措施。

(八)评析细则另行制订。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：医院医疗质量观察员

适配人群	护士长，医疗组长，科室副职	使用场景	临床质控，科室质改，质量安全巡查
制定背景	医院想让医疗质量一直变好，怕出安全问题，需要大家一块儿管质量，还要有地方提意见。
适用范围	全院所有科室的员工，特别是医生护士组长这些一线干活的人。
职责分工	科室先推荐人，医疗质量管理委员会开会定人选，观察员自己干活，医疗质量管理科收意见、整理、上报、反馈。
管理规定	要盯质量进展、问题、效果；得提改进建议和意见；看全过程，从开始到结束都要管。
监督与罚则	每季度开一次观察员会，组织质量活动；有内网专栏和《医疗质量通讯》报意见；没按时报或乱报的，提醒再教育；连续两次不报就换人。

z医院医疗质量观察员制度

为进一步持续改进医疗质量，保障医疗安全，建立完善的、全院全员广泛参与的医疗质量管理体系，多渠道畅通医疗质量管理沟通与反馈机制，医院特制定医疗质量观察员制度。

1、医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。

2、观察员由科室推荐、医院医疗质量管理委员讨论通过并聘请的方式产生。医疗质量观察员应具有较强的专业业务素质、能力，有较高的工作热情和负责的工作态度，为人正直、作风正派。科室副职或助理、护士长、医疗组长优先考虑。

3、医疗质量观察员要全面及时了解和监督各岗位医疗质量管理情况，切实履行职责。要做到“三观察、两提出”，即观察质量管理进展、观察质量存在的问题、观察质量管理成效，提出质量改进意见、提出质量改进建议。

4、医疗质量观察内容涵盖医疗质量全过程、全方面，包括基础质量、环节质量与终末质量。

5、医院建立医疗质量观察员会议和活动机制，定期组织召开医疗质量观察员会议或座谈会，组织质量管理活动，畅通质量观察结果的沟通与反馈渠道，总结质量观察结果与成效。

6、医院负责对医疗质量观察员进行质量管理相关知识的培训，使质量观察员了解质量管理新知识，掌握医疗质量管理动态，从而提高质量观察员观察能力。

7、医院专设医疗质量观察员平台，如在《医疗质量通讯》或院内网等设专栏，观察员的体会、意见或建议等信息可直接予以上报，或直接报各职能科室，医疗质量管理科专门负责质量观察员意见的收集、整理与上报院部、反馈等工作。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：人民医院医疗质量安全事件责任追究

适配人群	临床医师，科室主任，质控专员	使用场景	医疗纠纷处理，医疗技术过失认定，违规诊疗追责
制定背景	怕出医疗事故，影响病人安全。想从错误里学经验，保护医生和病人权益，让医院管理更稳。
适用范围	全院所有医生、护士、科室，管所有看病出问题的事。
职责分工	科室先查清情况，医务部审核把关，鉴定委员会专家最后定性，院长办公会拍板。
管理规定	不能乱来诊疗规范，不能技术操作过失，不能私自请外院专家会诊，不能擅自外出行医。
监督与罚则	每月工资扣钱，评优晋升受影响，停职吊销处方权，严重就解聘。科室扣分、罚款，主任也要担责。定期检查执行情况，谁不按制度办就追加处理。

人民医院医疗质量安全事件责任追究制度为妥善处理医疗质量安全事件，在总结经验教训基础上，保障医疗安全，防范重大医疗过失行为、医疗事故，切实维护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，促进医院管理和医疗质量的提高，经院长办公会研究同意，依据《***省医疗质量安全事件责任追究办法》等相关法律法规，特制定我院医疗事故争议责任追究制度。

一、医疗质量安全事件定性

（一）、科室发生医疗质量安全事件后，先由科室根据国家及医院相关规定进行及时讨论，明确责任和性质，总结经验，吸取教训，提出处理意见，报医务部等职能部门批准。

（二）、医务部等职能科室对纠纷科室的报告进行初步审核，对科室定性与医院规定不相符者，医务部等职能科室有权否定，要求科室重新认定，并向院部报告。

（三）、科室、医务部等认定有困难、或性质后果特别严重、或纠纷科室对职能科室的意见持异议者，可由医务部组织医院医疗事故技术鉴定委员会专家进行分析讨论，对纠纷进行医疗技术过失讨论和违反医疗规范讨论明确医疗质量安全事件程度大小（一般、重大、特大医疗质量安全事件），再明确责任程度追究相关当事医务人员和科室责任。

1、医疗质量安全事件程度定性

（1）、违反医疗规范讨论：由质控部在医疗纠纷发生后医疗质量安全事件定责答辩会日前3日依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，提出当事医务人员是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，构成违规，构成违规者确定医疗质量安全事件程度大小。

（2）、医疗技术过失讨论：根据患者对医疗质量安全事件提出质疑要点和科室、医务部初步提出质疑意见及医疗事故技术鉴定委员会专家现场提问、归纳对医疗纠纷是否因技术操作过失造成患者一般功能障碍、严重功能障碍、死亡构成缺陷，构成缺陷者确定医疗质量安全事件程度大小。

2、医疗行为责任程度定性：

全部责任：患者人身损害后果完全是由于诊疗过失行为造成。

主要责任：患者人身损害后果主要是由于诊疗过失行为造成，所患疾病和其他因素仅起次要作用。

次要责任：患者人身损害后果是所患疾病不可逆的必然转归，诊疗过失行为在损害后果的形成中起次要作用。

轻微责任：患者人身损害后果是所患疾病的不可逆的必然转归，诊疗过失行为在损害后果的形成中起轻微作用。

承担认定工作的院医疗事故技术鉴定委员会的委员，应由相关专业5人以上单数组成。

经医学会鉴定为医疗事故的，责任程度按医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故技术鉴定书为准。

二、医疗质量安全事件所致医院损失由科室及个人承担比例。

1、按解决医疗质量安全事件发生总费用的其扣发比例见如下：

责任程度

科室

个人

全部责任

50%

主要责任

40%

次要责任

25%

轻微责任

15%

扣发金额最低当事人200元、所在科室200元，最高当事人不超过20000元、所在科室不超过20000元，科室主任按当事人的10%比例承担。

科室因解决医疗质量安全事件发生总费用计入科室成本最高限额为20万元。

2、个人承担部分，由医院相关财务部门每月从个人工资或效益工资中扣除。

3、发生医疗质量安全事件的科室和个人，如涉及到减免医疗费和（或）医疗赔（补）偿的（包括直接、间接费用），全部由科室列支。

三、医疗质量安全事件的其他行政处罚

1、一般医疗质量安全事件

当事人：书面检查；科内会议检讨；院周会上点名批评；取消评先资格；酌情给予吊销处方权及手术权1个月。

当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值。

2、重大医疗质量安全事件

当事人：书面检查；周会点名批评、通报批评直至停职；取消评先资格；酌情给予降聘，吊销处方权及手术权半年，2年内停止专业技术职务晋升。

当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值；给予当事科室院周会批评；对科室负责人给予院周会批评；取消科室及科室负责人评先资格。

3、特大医疗质量安全事件

当事人：书面检查；取消评先资格；院周会点名批评、通报批评直；酌情给予吊销处方权及手术权1年，3年内停止专业技术职务晋升，解聘。

当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值；给予当事科室院周会批评、取消当年评先资格；对科室负责人、科委会给予院周会批评、取消当年评先资格、通报批评、降职降聘。

4、未经医务部批准擅自邀请外院专家来院会诊、或擅自外出医疗服务而造成的医疗质量安全事件，由本人或科室负责处理并承担全部后果，由此对医院声誉造成不良影响的，医院将按“责任程度”进行加重处理，追究其责任。

5、对十二个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故或造成重大不良社会影响的医务人员，从重处理，直至吊销执业证书。

6、当事人极端不负责任，导致病员死亡，情节恶劣触犯《刑法》构成医疗事故罪，已由司法机关依法追究其刑事责任的，医院将报请卫生行政部门做出依法吊销其执业资格及开除公职的行政处罚。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：医院医疗质量控制科科长工作

适配人群	医务管理岗，护理管理岗，质控专员	使用场景	医疗质量改进，科室质控检查，文书表单修订
制定背景	医院质量老出问题，没人统管，容易乱套。
适用范围	全院所有临床和医技科室。
职责分工	医务护理部牵头干，各科室配合，主管院长盯着看。
管理规定	定期检查质量、修订标准、培训员工、通报结果、督促整改。
监督与罚则	每月查一次，问题要反馈，整改不力就提醒，严重就上报，年底评优挂钩。

1.在主管院长和医务护理部部长的领导下，具体组织实施全院医疗质量管理的各项工作，并及时请示、总结和汇报。

2.及时对全院医疗质量管理体系的建设提出意见和建议，确保院、科二级质量管理组织体系的健全性和有效性。

3.负责修订全院医疗服务质量管理目标、计划、方案、措施等，经医疗质量管理委员会或主管院长审批后组织实施。

4.负责对全院员工进行医疗质量、医疗安全管理的教育和培训。

5.组织修订全院临床、医技科室医疗质量规范和标准。

6.负责临床、医技科室日常医疗文书表单的编写和修订。

7.负责组织协调各相关职能部门对全院临床、医技等科室的医疗质量运行情况进行监督、检查和奖评，并对监督考评结果进行通报。

8.及时发现全院各部门医疗质量和医疗安全管理中存在的问题或隐患，并采取有效措施，督促或指导其进行整改，以促进医疗质量持续改进。

9.负责组织编辑和发放《医疗服务质量管理通讯》工作。

10.开展医疗服务质量管理的科学研究工作。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：市人民医院医疗质量监控

适配人群	病历检查小组，抗生素检查小组，临床科室主任	使用场景	病历质控，处方抽查，抗生素管理
制定背景	怕看病出错，怕病历乱写，怕药开得不对，想把质量盯紧点。
适用范围	全院医生、护士、药剂科、病历检查小组。
职责分工	质控办牵头开会，病历小组查病历，抗生素小组盯用药，院领导抽查看落实。
管理规定	每月开会分析质量，每周二五查病历，每季抽门诊病历，每月查申请单和处方，每月查抗生素使用。
监督与罚则	检查结果贴公告栏，问题科室要写整改说明，连续两次不改找科主任谈话，三次就扣绩效分。

某市人民医院医疗质量监控制度

1、每个月组织一次会议对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。

2、每个星期两次(周二、周五下午)，由医院病历检查小组对全院临床科室的现诊病历和归档病历进行检查，并做统计分析。

3、每季度对门急诊病历进行抽查一次。

4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。

5、每个月一次由抗生素检查小组对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：附二医院医疗设备保养维修

适配人群	设备科维修员，临床科室设备管理员，医疗设备技术总负责人	使用场景	设备故障处置，抢救设备保障，科室设备巡检
制定背景	设备老了容易坏，影响病人抢救。没人管保养，维修拖拖拉拉，记录也乱七八糟。
适用范围	全院所有科室、所有医疗设备，特别是抢救类和大型精密仪器。
职责分工	设备科维修班牵头干，各科室配合报修，设备科管理员登记，技术总负责人盯大问题。
管理规定	小毛病当天修完，大毛病一周内搞定，半月修不好得解释清楚。巡查每周至少一次，抢救设备必须100%能用。
监督与罚则	维修单必须填，巡查记录要留底，完好率每月查一次。没做到的找技术总负责人谈话，再不行扣绩效。

附属医院医疗设备保养维修制度

1、医疗设备的使用应注重日常维护保养;重视维修队伍的建设，建立相应的维修机构。

2、维修工作的主要任务是:

1)建立切实可行的医疗设备保养维修制度。

2)定期对医疗设备进行检修，填写维修记录。

3)拟定维修设备用品、零配件的购置计划。

4)对报损报废的医疗设备提出技术鉴定意见，供主管部门参考。

5)对医疗设备的安全使用情况进行检查。

3、要保证一定数量的医疗设备维修和零配件经费，其数额应根据本单位现有医疗设备的新旧程度和经费情况，按仪器设备总金额的2~5%提取维修费。

4、各科室仪器设备出现故障，应及时报告设备科维修班，一般小型仪器设备由科室直接送维修班，大型精密仪器由维修班派员前往维修。

5、医疗设备维修须经设备科维修管理员进行登记，填写设备维修单。

6、设备维修人员应按照设备类别对维修实行分别包干，严格责任制。一般故障当天修好，较大故障一周内修好，一周内不能修复的应报告技术总负责人组织会诊，半月内不能修好的则应报告科长，由技术总负责人主持会诊或决定外送修理。半月内不能修复的设备，设备科技术总负责人必须向设备使用科室进行解释说明。

7、设备科维修人员应积极、主动地参加大型、贵重设备的检测处理工作，请教厂家工程师，认真做好维修记录并存档备查。

8、维修人员每周至少一次下到科室对医疗设备进行巡查检修，每季对分工范围内的设备至少巡查一遍，尽早发现隐患并防患于未然，并做好巡查记录。保障设备完好率95%以上，抢救设备保障完好率100%。

9、医疗设备的技术改造，必须事先写出书面报告，交分管院长批准后才能执行。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：医院医疗临床病例临床病理讨论

适配人群	主治医师，科室主任，病理科医师	使用场景	病例讨论，多科会诊，死亡病例
制定背景	医生看病人老凭经验，容易漏掉细节。病例讨论能帮大家多角度想问题，少犯错。
适用范围	全院各科室的医生、护士、医技人员都得参加。
职责分工	医务科牵头组织，主治科室准备材料，科主任主持会议，病案室存记录。
管理规定	必须提前整理病例摘要发给大家；科主任或副主任以上职称的人主持；经治医师要讲清病情和诊断思路；每次都要有记录。
监督与罚则	医务科每月查一次开展情况；没开会被通报；记录不全扣科室绩效；年底汇总问题反馈改进；连续两次不开展约谈科主任。

一、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

二、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称"临床病理讨论会"。

三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

五、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：区医院医疗急诊紧急突发事件处理

适配人群	急诊值班医师，急诊科护士，创伤外科医师	使用场景	急危重症抢救，严重多发伤处置，院外突发事件
制定背景	急诊病人太多太急，怕乱套、耽误抢救。得有个统一流程，让医生护士知道先干啥后干啥。
适用范围	所有急诊科医护、值班医生护士、外派抢救人员。
职责分工	急诊科主任牵头管抢救，医务科调人调药，总值班夜里盯事，护士医生照流程干活。
管理规定	24小时绿通不能关；急危重症马上进复苏室；外派必须服从安排；药品器械随时备好。
监督与罚则	总值班和医务科天天查流程顺不顺；谁不按流程来，科主任找他谈话；出问题要写记录、开小会复盘。

一、抢救流程

24小时开通急救绿色通道

(一)急危重症:复苏室抢救病情稳定后转eicu、icu、专科病房、抢救室、观察病房等。

(二)创伤外科:严重多发伤急诊手术，手术后转eicu，icu、创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房等。

(三)一般急症:处理后专科病房、观察病房、输液室等。

二、发生紧急突发事件应急反应

急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及

急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的领导。

三、院外紧急外派抢救医务人员

(一)各科室须服从医务科或总值班(夜间)以及院级领导紧急外派抢救指令。

(二)急诊抢救人员常规组成:急诊内、外科值班医师、

急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，医务人员外派可由医院统筹安排。医务人员须服从医院的统一安排。

(三)急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。

四、其他部门配合

各有关部门要备足各类救灾物资。根据灾情，救灾物资的使用，由救灾领导小组统一调拨和安排。医院要掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。

五、做好相关记录工作及事后总结工作。

某医院医疗质量控制信息反馈制度：南平医院医疗器械科工作

适配人群	器械科采购员，设备验收专员，库房管理员	使用场景	医疗设备采购，贵重仪器验收，器械入库管理
制定背景	医院器械乱买乱放，没人管。科室自己买设备出问题没人负责。想让采购维修都归一个部门管。
适用范围	全院所有科室用的医疗器械，从买进来到报废全过程。
职责分工	器械科是大管家，负责买、管、修、验。各科室要配合，指定专人管贵重仪器。
管理规定	不准私买设备。采购要按计划走流程。入库出库必须登记。贵重仪器要验收建档案。坏掉的得走报废审批。
监督与罚则	器械科定期下科室检查设备状态。维修要填单子才能修。账物不符或私自采购要通报批评。每月查库房，每季度查维修记录。