卫生院医疗质量管理办法考核评价制度（优选10篇）

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级优秀中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全二级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度

1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:

(1)首诊负责制度

(2)三级医师查房制度

(3)疑难病例讨论制度

(4)会诊制度

(5)危重病人抢救制度

(6)手术分级管理制度

(7)术前病例讨论制度

(8)死亡病例讨论制度

(9)查对制度

(10)医疗文书书写基本规范与管理制度

(11)交、接班制度

(12)临床用血审核制度

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、增强法律意识和质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、医疗安全管理

1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系;采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。

4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患;组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系;建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。

6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。

七、建立完整的医疗质量管理监测体系

1、分级管理及考核:

(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：x乡村卫生院医疗安全

一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。

五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。

六、消防设备定期检查。

七、定期对职工进行安全教育。

八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：卫生院医疗废物

(1)加强全员医疗废物管理的教育和培训，捉高其管理的意识，人人参与管理，落实到位，责任到人。

(2)严格医疗废物的分类管理。医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物，上述废物必须分类，不得混合放置

——感染性废物:包括被病人的血液、体液、排泻物污染的棉球棉签、纱布、注射器、输液皮条等一次性医疗物品、废弃的被服、被隔离收治的传染性病人的生活垃圾、病原体的培养基、标本菌种、废弃的医学标本血液、血清等。

管理办法:病区、门诊、检验科、产房、手术室等科室所使用后的棉球、棉签、纱布，注射器、输液皮条等感染性医疗垃圾、传染病区病人的生活垃圾全部放入专用的黄色塑料袋存放。

——损伤性废物:包括废弃的医用针头、缝合针、解剖、手术、备皮刀、玻璃试管、安瓿等。管理办法:病区、门诊、检验科、产房、手术室将废弃的医用针头、缝合针、解剖、手术、备皮刀放入专用的利器盒中。

——药物性废物:包括过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。管理办法:药剂科、病区、门诊等科室如有上述药物性废物一律用黄色塑料袋存放。 医务人员、行政办公室、医院食堂的生活垃圾一律用黑色垃圾袋存放。

(3)各科室在存放医疗废物前，仔细检查塑料袋有无破损、渗漏，存放的医疗废物只能达到塑料袋的3/4后必须进行封口，放人塑料袋内的所有医疗废物不得再取出。

(4)科室、病区必须按照医院规定的时间和道路运送医疗废物、垃圾至医院指定的暂存点。

领导小组，负责突发事件通讯、车辆、医疗设备、药品和防护物资的需求计划和分配计划的制定，沟通与属地突发事件工作指挥部物资保障组的联系渠道，保证医疗应急救援一线工作的需要。

(2)、掌握本医疗机构应急处置工作的医疗设备、常用药品、防护物资的基本情况，了解相关的供求状况，多渠道组织资源。

(3)、对部分采购困难的药品，制定采购预案，疏通供应渠道，确保药品的供应。

(4)、对紧急需求的物资、药品、设备提出调配的方案，并负责落实。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：卫生院医疗废物管理人员相关人员培训

乡卫生院医疗废物管理人员及相关人员培训制度

一、培训目的:

通过培训提高全体医护员工对医疗废物管理工作的认识，加强环保意识和自身防护意识，从而有效地预防和控制医疗废物对人体健康和环境所产生的危害，进一步保障人类健康。

二、培训对象:

1.医疗废物管理的专(兼)职人员;

2.全院各科室医、护、药、技、工勤等全体人员;

三、主要培训内容:

1.医疗废物管理的重要性和必要性;

2.国家相关法规及医疗废物管理规定;

3.医疗废物管理专(兼)职人员职责与责任;

4.医疗废物分类收集方法和工作要求;

5.医疗废物内部运收工作程序;

6.医疗废物转交手续及登记制度;

7.医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中工作人员职业卫生安全自身防护措施;

8.发生医疗废物流失、泄漏税、扩散时报告处理制度及意外事故紧急处理措施。

四、培训方式:

1.下发有关国家法规及医疗废物管理规定和本院医疗废物管理实施办法和相关制度，供全院医护员工自学或部门负责人组织学习。

2.分期、分批、分层次、分别采用多种形式对各级各类人员进行强化培训与考核。

3.结合实际工作对有关人员进行医疗废物管理工作程序逻辑和操作方法的指导和演示。

1.不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

2.禁止在医疗废物暂时贮存地点“吸烟”、“饮食”等。

3.严格办理医疗废物转交手续，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

4.医疗废物转交出去后，对暂时贮存地点、设施及时进行消毒和清洁处理。

5.每天做好个人卫生处置，勤洗手、勤更衣、勤洗澡、勤消毒。

6.禁止转让、买卖医疗废物，一经发现将依法处理。

7.每月将医疗废物按科室分类汇总统计表，报送监控部门备案。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：卫生院医疗废物处置

乡村卫生院医疗废物处置管理制度

一、医疗废物的分类

1、医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

2、医疗废物分为:感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

二、医疗废物包装要求

损伤性医疗废物放入利器盒，其他类别医疗废物放入黄色包装袋;传染病病人或疑似病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封;在盛装医疗废物前，应当对医疗废物的包装袋或容器进行认真检查，确保无破损、渗漏。

三、医疗废物收集要求

1、放入包装袋或容器内的医疗废物不得取出。

2、盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封闭方式使包装物或容器的封口紧实、严密。

3、包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

4、批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置。

5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理，并设立专门登记本、有专人负责。

6、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识和中文标识，中文标识的内容应包括医疗废物产生单位、生产日期、类别及需要的特别说明等。

7、五类医疗废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

9、医院污物的分类收集:黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗废物，红色袋装放射垃圾。

四、医疗废物登记要求

1、科室必须建立医疗废物交接登记制度，与废物处置工作人员进行交接登记，登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

2、科室废物处置工作人员与医院医疗废物暂存点进行交接登记，登记内容包括医疗废物的种类、重量或数量、交接时间以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

3、医疗废物暂存点建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

五、医疗废物转运要求

1、运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存处。

2、运送人员在运送医疗废物时，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医院垃圾暂存处。

3、运送人员在运送医疗废物时，使用垃圾收集箱以防止造成包装物或者容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。

4、运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每日运送工作结束后，应当对运送工具进行清洁和消毒。

5、医疗废物暂存处管理要求

(1)建立医疗废物暂时贮存设施、设备，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2日。

(2)暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。

(3)医疗废物暂存处将医疗废物交由取得市环保局许可的医疗废物集中处置单位(康卫公司)处置，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

六、医疗废物暂时贮存设施、设备应当达到以下要求:

远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入;有严密的封闭措施，设专(兼)职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物;有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施;防止渗漏和雨水冲刷;易于清洁和消毒;避免阳光直射;设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

七、个人防护要求

1、运送医疗废物的工作人员在收集、处理医疗废物时要求穿隔离衣、戴帽子、口罩，穿长袖手套，穿胶鞋。

2、保洁公司对公司所属员工进行健康检查，并对有关人员进行免疫接种。

八、人员培训

1、医院感染管理科及病区必须对新进保洁人员进行相关知识培训。

2、医疗废物相关工作人员和管理人员应当达到以下要求:

(1)掌握国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求;

(2)掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序;

(3)掌握医疗废物分类中的安全知识、专业技术、职业卫生安全防护等知识;

(4)在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施;

(5)掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

九、其他注意事项

1、禁止医疗卫生机构及其工作人员、保洁人员转让、买卖医疗废物。

2、禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

3、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时向所在科室、保洁公司、防保科报告。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：卫生院医疗废物暂存处

乡村卫生院医疗废物暂存处管理制度

一、认真执行《医疗废物管理》条例。

二、暂存处有醒目的医疗废物警示标志和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

三、有专职或兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。

四、根据医疗废物的类别，医疗废物应分别存放在容具内，不得混装，存放设施工具上应有明确的标示。

五、暂存处封闭设施完善，无鼠、蚊蝇、蟑螂。工作人员随时关好大门，防止无关人员进出。

六、对各科室交来的医疗废物应进行分类称量并登记。交接双方签字。

七、医疗废物转交出去后，及时对暂存点、存放设施进行清洁消毒，并作好登记。

八、定期检查暂存处医疗废物存放容具，对破损的应及时更换。

九、医疗废物集中上交医疗废物处理中心时，要严格交接手续，在转送联上签字，并对留存联保存三年备查。

十、暂存处工作人员要作好自我防护措施，防止被医疗废物刺伤、擦伤，一旦发生，应立即处理，并及时报告相关部门。

十一、严防医疗废物流失、泄漏，一旦发生，应按照应急方案进行处理。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：卫生院医疗废物

乡卫生院医疗废物管理制度集

医疗废物分类收集制度

①根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。

②感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

③在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

④医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

⑤隔离的传染病人或疑似传染病人产尘的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。

⑥放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

⑦盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，必须进行紧实严密的封口。

⑧必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。

⑨禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。

⑩使用后的一次性输液器、输血器(袋)、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器、输血器(袋)、注射器按感染性废物收集。

医疗废物集中处置制度

①感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等需要焚烧的医疗废物必须交迎园医院由市废物处理部门集中处置。

②废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，必须依照有关法律、行政法规和国家有关规定标准执行。

⑧化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交嘉定区环保局指定的废物处理有限公司集中处置。

④过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品如细胞毒药物，必须由科主任批准，交嘉定区废物处理有限公司集中处置。

⑤放射性废物必须按有关规定专人负责处理并有记录。

⑥隔离的传染病人或疑似传染病人产生的传染性的呕吐物、分泌物等排泄物，必须按照有关规定严格消毒后方可排入污水处理系统。

⑦禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者扣5000元的超劳补贴。因科室管理不当造成医疗废物流失扣2000元的超劳补贴。

医疗废物事故报告制度

①一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、运送、暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向感染管理科报告，感染管理科在48小时内向区卫生局、环保局、医院应急事故小组报告。调查处理结束后，必须将调查处理结果向市卫生局、环保局、医院应急事故小组书面报告，报告内容包括:(1)事故发生的时间、地点、原因及其简要经过;(2)泄露、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室:(3)医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响;(4)已采取的应急处理措施和处理结果。

②发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

⑧当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在2小时内向区政府、卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。

④工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向感染管理科报告。

医疗废物交接制度

①医疗废物运送人员应当对收集的医疗废物进行登记，登记的内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料保存三年以上。

②医疗废物运送人员在接收医疗废物时，应外观检查医疗废物的包装与标识，并盛装于周转箱内或桶内，不得打开包装袋取出医疗废物。对包装破损、包装外表污染时应当重新包装。对拒不按规定对医疗废物进行包装的，运送人员应当立即向感染管理人员报告。

③实行危险废物转移登记本，嘉定区卫生局指定的迎园医院的医疗废物管理人员和我院医疗废物管理人员交接时共同填写，保存时间为五年。

④建立填报医疗废物产生的年报表，并于每年一月份向环保局报送上一年度产生的医疗废物年报表。

医疗废物突发事故应急处理制度

①在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员立即向医院急救事故小组报告，必要时和区应急联动中心联系，以取得他们的支持。感染管理人员要第一时间赶到现场。

②确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程度。

③感染管理人员尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处理。

④对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响

⑤转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。

⑥清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。

⑦如果在操作中清理人员的身体(皮肤)不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染皮肤部位用0.25%过氧乙酸擦拭3分钟后洗澡，必要时接受医护技术的救治。

⑧清洁人员必须对污染的现场地面用0.1―0.2%的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

⑨感染管理科必须向院应急事故小组，卫生局、环保局报告事故发生情况，事故处理完毕后，要写出书面报告交给院应急事故小组、卫生局、环保局。报告的内容包括:(1)事故发生的时间、地点、原因及其简要经过，(2)泄露散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生科室，(3)医疗废物泄露、散露已造成的危害和潜在影响，(4)已采取的应急处理措施和处理结果。

⑩工作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立即向感染管理科报告，根据不同的处理方法进行相应的处理措施

，必要时接受医护技术救治，进行体格检查，防治传染疾病。

医疗废物卫生安全防护制度

①认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

②严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。

收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、

③防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消毒。

④要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

⑤医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。

⑥每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。

⑦在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

⑧定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

⑨感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导等工作。

医疗废物相关消毒制度

①严格执行医院消毒隔离制度。

②暂时储存室及区域每周用0.1-0.2%的含氯消毒剂对墙壁、地面或物体表面喷洒或拖地消毒，每周一次。

⑧防护用品在每天工作结束后要用0.25%的含氯消毒剂浸泡消毒。

④医疗废物转移出去后对其区域及用品用0.1%的含氯消毒剂进行擦拭拖地消毒。

⑤医疗废物转运推车及容器每日用0.1%的含氯消毒剂喷洒擦洗消毒。

⑥对医疗废物包装物表面被污染时要立即采用0.2%的含氯消毒剂喷洒消毒

⑦每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒，并洗澡。手消毒用0.5%碘伏消毒液或75%的酒精擦拭1―3分钟。

⑧医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌或用0.2%的含氯消毒剂浸泡30分钟。

⑨对传染病人或疑似传染病人的排泄物用0.2%的含氯消毒剂或漂白粉消毒，静置一小时后排人污水处理系统。

⑩一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。

医疗废物暂时储存制度

①我院建立的暂时储存室在1楼后东边的一小平房。

②袋装的医疗废物必须装入暂时储存室内的集装箱内，不得露天存放。

③医疗废物暂时储存时间不得超过三天。

④储存室要有严密的封闭措施，有工人专人管理，不准非工作人员接触医疗废物。

⑤有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。

⑥室内集装箱必须防渗漏和防雨水冲刷。

⑦集装箱避免阳光直射。

⑧室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮食的警示标识。

⑨病理性废物暂时储存时，要由病理科进行防腐处理。

⑩室内要每日进行清洁和消毒，可用0.2%过氧乙酸或含氯消毒剂喷雾、擦拭。

医疗废物转运制度

①医院安排总务科专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。

②转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接登记并签名，登记的内容有:医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明的事项。登记材料存档三年。

③转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。

④转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。

⑤转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失，泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。

⑥本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。

⑦内部运送路线:

一楼急诊治疗室、口腔科、检验科→1楼后门→医疗废物暂时储存点;

二楼治疗室、妇科、手术室→楼梯通道→1楼后门→医疗废物暂时储存点。

运送时间:14:30~15:00

⑧医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：k卫生院医院感染

1、卫生院感染管理制度

一、为认真贯彻 、 、 、 有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。

二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

2、医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;

三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。

四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。

五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

3、医院感染病例监测、报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。

二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。

四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按 的有关规定进行报告。

4、洗手制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手:

(一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

(三)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

(四)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

5、门诊、急诊消毒隔离制度

1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。

2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。

6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。

7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按 的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。

9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。

10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按 规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

6、注射室消毒隔离制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、注射时必须一人一针一管一用(包括皮试)，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3、

五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

7、病房消毒隔离制度

一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施;对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒;医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用;体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

8、治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

五、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试);用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按 进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。

六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次;无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。

9、手术室消毒隔离制度

一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。

二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩;外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

三、无菌手术应放在污染手术前做。

四、感染手术一律谢绝参观。

五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。

六、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。

七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;开启的无菌敷料罐等应每日更换。

八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。

九、无菌物品的存放应严格按照 执行。

十、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。

十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。

十二、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。

十三、所有手术后的垃圾，必须按照 规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

10换药室消毒隔离制度

一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。

二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌;置于无菌储槽内的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。

四、室内禁止放其它无关物品。

五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。

六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：卫生院医院感染

制定目的及意义

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。文秘114版权所有

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。

医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

普通病房消毒隔离制度

普通病房的医院感染管理应达到以下要求:

一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运;感染性垃圾必须进行无害化处理。

十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

抗生素应用的管理制度

一、成立合理用药领导小组，原则上由全院人员参加。

二、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，力争控制使用率在80以下。

三、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。

四、药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度

一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染管理小组，于24小时内报告上级主管部门，并协助调查，执行控制措施，并立即采取隔离措施。

二、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

临床科室医院感染管理制度

一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。

二、发现感染病例，24小时内上报医院感染管理小组，有暴发流行趋势时应随时报告。

三、严格执行医疗废物管理制度，医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。

四、合理应用抗生素。力争控制在80%以下。

五、出现输液反应，应及时上报医院感染管理小组。

六、执行标准化预防，做好双向保护，有被锐器刺伤后要立即处理，并报防保科备案。

七、被hiv、sars污染后，严格执行卫生厅 <>;

卫生院医疗质量管理办法考核评价制度：中心卫生院医院

崇信县木林中心卫生院医院管理制度

一、岗位制度

二、医师值班交接班制度

三、院总值班制度

四、消毒隔离制度

五、处方制度

六、查对制度

七、请示报告制度

八、请销假制度

九、财务会签制度

十、会计、出纳岗位制度

十一、车辆管理制度

十二、差率费报销制度

十三、三重一大制度

请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

医师值班交接班制度

(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

(三)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。

（八）每日早晨上班利用半小时时间召开由值班护士进行护理日夜交接班等。

院总值班制度

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

(五)值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

消毒隔离制度

(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。

(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。

(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。

(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。

(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。

(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。

(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。

处方制度

(一)处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

(二)处方书写

1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。

(三)处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

(一)临床科室

1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。

5、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。

6、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。

(二)药房

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

(三)检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

(四)理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

(五)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。