院感防控

更新时间：2026-11-06 07:41:53

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医疗质量与安全管理规章制度（优选10篇）

发布时间：2026-11-06

适用场景：院感防控、急诊诊疗、手术安全

制度目标	管好医院看病质量，少出错，病人更安全，医生水平慢慢提上去。
职责分工	委员会负责监督考核，分管院长管方向，院长拍板，医务科执行日常事。
核心条款	每季开会查问题，审病例纠纷，管新技术，考“三基”，写好病历，学标准。
执行要求	检查要留记录，整改要反馈，考核结果要通报，年底总结计划，院长办公会定决议。

一、工作制度

1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

制定目的	手术室里人多事杂，容易弄错病人、拿错器械、漏掉纱布，怕出大事。
适用范围	所有进手术室的护士，包括洗手护士和巡回护士。
职责分工	护士长盯全局，带教老师带新人，洗手护士管器械清点，巡回护士管病人和环境。
管理要求	戴好口罩帽子、查对八项信息、摆体位护皮肤、术前术中术后三次清点、关手机、空气每天消毒。
监督与检查	护士长每周查一次记录本，科主任不定期抽查，漏查一次扣绩效，出错要写情况说明。

制定目的	医院病人多，病情变化快，怕出医疗差错和抢救不及时。
适用范围	县人民医院所有医生、护士、医技人员和门诊急诊区域。
职责分工	副院长管整体医疗质量，科主任盯本科室操作，护士长守护理规范，医生护士按流程做事。
管理要求	查房看病人要勤，重病人立刻会诊，病历当天写完，急救设备随时能用，疫情必须当天报。
监督与检查	院办每月查记录，医务科现场抽查，漏记一次扣绩效，出事要写说明，三次不到位调岗。

制定背景	白天没人管的事，晚上周末节假日得有人盯。怕出事没人理，怕通知传不到，怕事情拖着不办。
适用范围	所有值班的领导、科长和干事，管夜里和放假时的医疗行政杂事。
职责分工	院办主任安排排班，一线人员守岗干活，二线领导兜底拿主意，院办盯着执行情况。
管理规定	不能溜号，必须守在岗位；接到事马上动，解决不了快上报；记录要写清楚，不能乱涂乱画。
监督与罚则	每天交班要对账，记录本每月查一次，漏岗或记错要被谈话，三次出错调离值班岗，记录当月归档备查。

制度目标	管好药，让用药更安全合理，少出错，少用不好的药。
职责分工	药事管理委员会负责开会、检查、审批药品。药剂科配合执行，各科室要报差错。
核心条款	每季度开会；新药要批，旧药差的要停；查药库、调剂室、病房用药；查处方，登记差错。
执行要求	会议每季度一次，检查要定期做，差错登记后马上处理。主任监督，记录留档，结果反馈到科室。

制定目的	icu病人病情重变化快，容易出护理差错，怕耽误抢救。
适用范围	附属医院icu全体护士，所有在岗时段和操作环节。
职责分工	护士长盯全局，带班护士管当班，普通护士守自己手头活儿。
管理要求	交接班必须对清楚，监护仪呼吸机要会用会查小毛病，消毒不能漏，记录不能拖。
监督与检查	护士长每天查记录本和交接班情况，科主任不定期抽查，差错一次谈话，两次扣绩效。

制定背景	收文乱放、登记不及时、传阅拖拉、急件没人盯、办完文件找不到。大家手忙脚乱，领导问起来答不上。
适用范围	医院所有收进来的红头文件、通知、函件、内部资料。
职责分工	办公室主任管总，公文处理人员干活，院办负责盯着办没办、办没办好。
管理规定	当天登记、急件24小时催完、按批示送人、办完立刻归档、不准泄密。
监督与罚则	办公室每天查登记本，看谁没登、谁压着不送；办慢了口头提醒；漏登记或丢文件要重写检查。

制定目的	医院病人多，护理操作多，怕出错、怕感染、怕交接不清。
适用范围	全院护士、护士长、实习护士、新入职护士。
职责分工	主任管全局，护士长盯科室，护士守岗位，实习生跟老师做。
管理要求	按护理常规做事，手卫生要勤，消毒不能省，危重病人亲自看。
监督与检查	每月查记录，护士长互查，差错要上报。不落实就谈话，再犯扣绩效，严重调岗。

制定背景	怕传染病漏报迟报，影响大家健康。医生和防疫人员不报告会耽误防控。
适用范围	所有医生、检验检疫员、防疫人员，包括个体开业医。
职责分工	医生和防疫人员自己报，科室要盯住，疾控中心负责查漏补缺。
管理规定	发现病人马上报，不能拖不能漏不能瞎报，填卡字迹清楚项目齐全。
监督与罚则	科室每月检查登记本，疾控中心抽查卡片和网络直报，不达标要重学重报，连续两次扣绩效。

设立背景	门诊病人多，护理要管得细，得有人盯质量、盯安全、盯流程。
核心职能	管护理质量，管人员安排，管服务态度，管安全不出事。
工作内容	写计划、分工作、查执行、做培训、带新人、搞健康教育、管药品器械、记登记统计、管物资考勤。
协作关系	听护理部、门诊部、科护士长指挥；跟门诊医师组长常沟通；带护士干活；教实习生进修生；和医生、后勤、消毒组打交道。

制定背景	怕漏报院感病例，影响病人安全，也怕多个病例扎堆出现，控制不住。
适用范围	全院住院病人、所有临床医生、医院感染管理科。
职责分工	经管医生填表上报，感染科收表统计，科主任盯落实，院感科查漏报。
管理规定	24小时内填表上报；3例同病区同感染马上电话报；转科后确诊也要补填。
监督与罚则	感染科每月查漏报，漏一例扣50元；发现不报不隔离，按规处理；每月分析反馈结果。

制定背景	医院事情多，领导们想法不统一，工作容易乱套。得有个固定场合一起商量大事，别老临时抓瞎。
适用范围	院长、副院长、各科室主任、护士长、职能科负责人。
职责分工	院长带头开大会，院办主任记笔记盯落实。科主任和护士长管好自己科室的早会。
管理规定	开会不准迟到，保密内容不能外传，发言要讲办法不光提问题，决定前得先调研。
监督与罚则	院办查会议纪要写没写、事办没办，没落实就催。周会通报上回任务完成没，早会天天跟进度。

制定目的	怕看病出错伤到病人，也怕医生自己忙中出乱。
适用范围	医院里所有临床医师，不管在病房、门诊还是急诊。
职责分工	科主任管大方向，责任医师带新人，临床医师盯自己管的病人和操作。
管理要求	病情有变马上处理，急危重病人必须交班，病历按时写清楚，不推病人不顶嘴。
监督与检查	科主任查落实，护士长也盯着，写错病历被提醒，漏报事故要重学制度，严重就停岗再培训。

制定背景	怕传染病在校园里乱传，老师学生都容易中招。得快点发现、快点报、快点处理，不然会传染一大片。
适用范围	全校师生、各班班主任、各科老师、各部门负责人、校医室。
职责分工	校长总负责，班主任和部门负责人先报，校医室收信息，疾控中心最后接手。保健教师专门盯这事。输出机制：每天晨检查体温看症状，有异常马上打电话报，还要填表留底。漏报迟报要被罚钱或处分。
监督与罚则	校医室天天记本子，教育局和疾控中心随时查记录。瞒报谎报的，轻的扣钱，重的丢工作，还要吃官司。

制定目的	icu病人病情重变化快，仪器多药品杂，容易出错或感染。
适用范围	所有icu当班护士，含夜班、轮岗、实习人员。
职责分工	护士长管全面，带教老师带新人，值班护士盯自己班次病人和设备。
管理要求	交接班“五清楚”，查仪器、补药品、写签名、理文书、存资料；不漏报异常，不乱放物品，不擅自离岗。
监督与检查	护士长每天查交班记录和床边落实，质控组每周抽3次现场看；没做到就重新培训，两次不改调离icu。

制定背景	药房人多事杂，怕发错药、管不好药、服务不到位。
适用范围	门诊药房所有工作人员。
职责分工	药房组长带头干，每个药师各管一块，科主任抽查看。
管理规定	必须药学专业才能调剂；四查十对不能漏；处方不许乱改；特殊药按规矩办；发药要写清用法。
监督与罚则	每天自查登记差错；科主任每月检查执行情况；出问题先补救再登记；差错多的要谈话提醒；严重就按医院规定处理。

制定背景	新护士刚来不熟悉医院情况，怕他们乱跑乱问耽误事，也怕不懂规矩出错。
适用范围	助理护士、初级责任护士、高级责任护士、专科护士、护理管理干部。
职责分工	护理部牵头安排，各科室护士长执行培训，专科护理管理委员会检查考核。
管理规定	必须参加岗前培训才能上岗；没考过不能进科室；学分不够不能晋升；没证不能当护士长。
监督与罚则	培训后要考试，不合格重学；每年查学分，少一分都不让注册；抽查学习记录，没记的提醒；考核结果和晋升挂钩。

制定目的	防止病人被交叉感染，保护医生自己不生病，让医院更安全点。
适用范围	全院医生护士，管手卫生、消毒、用药、感染上报这些事。
职责分工	科主任带头盯，护士长天天查，感控科每月看记录，院长年底问结果。
禁止行为	不准不洗手就碰病人，不准乱用抗生素，不准漏报感染病例，不准拖过24小时才上报。
检查与监督	每周护士长抽查洗手和消毒，月底感控科收报表，缺一次扣绩效，连续两次要补考培训。

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