| 制定背景 | 怕医生护士太忙忘了跟病人好好说话 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有医生护士和住院病人 | ||
| 职责分工 | 科主任带头管，护士长盯执行，院办不定期查记录 | ||
| 管理规定 | 必须坐下来跟病人聊两次，不能站着说，要问想法听意见，不许区别对待病人 | ||
| 监督与罚则 | 每月抽查病历谈话记录，没做到的扣绩效分，连续两次没做要补学时，护士长每周看一遍交班本里有没有记 | ||
市人民医院医患沟通制度(上墙)
一、加强医患沟通，把为患者服务看成自己应尽的职责。对患者做到不分国籍、不分民族、不论老幼、性别、职业、地位的不同，一视同仁，同样尽职尽责，不谋私利，不徇私情。
二、一切从患者的利益出发，一切为了患者。在尊重患者的同时，还要尊重患者的人格。
三、随时了解患者在诊疗期间的思想、生活情况，征求患者对医疗护理工作意见，做好患者思想工作。
四、对住院的患者在住院期间医生、护士必须有两次坐姿与患者交谈。
五、在诊疗过程中，医生、护士应主动关心和了解患者，密切医患关系。
| 制定背景 | 怕抢救时乱套，医生护士不知道听谁的，病人耽误了。想让危重病人一来就有人管、有章法、不推脱。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有科室、医生、护士、行政人员，专管危重病人抢救这事。 | ||
| 职责分工 | 科主任和护士长带头干，总住院医师和主治医具体做。医务科管全院大事，院领导最后拍板。 | ||
| 管理规定 | 抢救要快，口头医嘱得复诵再执行；家属得及时告知签字；病人不能随便挪动；物品用完马上补上。 | ||
| 监督与罚则 | 每次抢救完六小时内写清记录，当月必须讨论总结。查对制度天天用，交接班盯紧病情变化。没做到就补课，反复错就通报。 | ||
医院十三项核心制度之重危病人抢救制度
1. 重危病人抢救由科主任、主任(副)医师、科护士长负责组织和指挥，对重大抢救及时提出抢救方案，立即报告医务科和分管院长。
2. 职责
2.1 院领导:主持。
2.2 医务科:组织全院性重大抢救工作的指挥协调。
2.3 科主任:主持并组织实施危重患者抢救。
2.4 总住院医师或主治医师和护士长:负责组织科室危重病人的抢救工作。
3. 组织抢救
3.1 科内一般抢救:总住院医师或主治医师和护士长负责组织抢救实施。
| 制定目的 | 想让医生技术更厉害，学新东西回来用上，别乱派，得有计划有目标。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 管全院临床医生，管他们去哪进修、学啥、咋报销。 | ||
| 职责分工 | 教育处批名单和报销，科室定人选，医生自己跑手续交材料。 | ||
| 禁止行为 | 不能随便请假超一周，不能不交考核册，不能没汇报就报销，不能没签协议就走。 | ||
| 检查与监督 | 教育处年底收计划，进修完交讲座表 签到表 考核册 证书才给报销，少一样不给报，拖太久不交就扣钱。 | ||
1.为提高临床医疗技术水平，引进新技术、新项目，各临床科室应制订本科室各级医疗技术人员外出进修的计划，请于每年12月底将次年派出进修人员名单、时间、进修医院和项目报教育处审批。做到有计划地选送医疗技术人员外出进修学习，进修任务明确，人选合适，所学内容与本科工作密切结合，学习结束后能学以致用。
2.临床科室医疗技术初级职称者原则上外出到三级甲等医院进修西医普内科、普外科或专科一年;中级职称者任职满二年后，原则上到三级甲等医院专科进修半年;高级技术职称者在任职五年期间内，原则上到三级甲等医院专科进修三个月或外出专科学习新技术1次以上;达到上述要求者方可续聘。
3.外出进修人员必须严格遵守进修单位的各项规章制度，有事请假要经过进修单位批准。
| 制度目标 | 防止乱用抗生素，保护病人安全，让用药更合理，减少副作用，控制预防性用药。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 院感委员会领导，质管科和院感科干活，质管科管审批登记，每月检查，结果算进考核。 | ||
| 核心条款 | 有样必采，先送检再用药；一线药优先，二线要主治以上批，三线要层层审批。 | ||
| 执行要求 | 用三线药前必须填单子，科主任签字，分管院长或质管科批；用七天就得重办手续；质管科每月查登记本，不按规矩就扣分。 | ||
1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。
2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。
3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样(可多次)送培养和药敏，待药敏报告后再调整。
4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。
| 制定目的 | 防止院内感染扩散，避免病人之间交叉传染，控制细菌耐药问题，减少治疗难度。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院医生、护士、检验人员、供应室和手术室工作人员。 | ||
| 职责分工 | 医生要报病例，检验员要准采样，护士要配合监测，科主任盯落实，院感科负责汇总分析。 | ||
| 管理要求 | 24小时上报感染情况，标本及时送检，定期做空气和手部监测，药敏结果按时通报。 | ||
| 监督与检查 | 院感科每月查记录，科室自查缺项会被提醒，三次不达标扣当月绩效，整改后复查，科主任签字确认。 | ||
第三医院感染监测的有关规定
1.凡发生医院感染病例，主管医师应在24小时内报告医院感染管理科。发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处，医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门，并及时采取消毒隔离措施。
2.凡医院感染病例，疑有细菌感染应做微生物学检查(血、尿、粪、分泌物的培养或常规，抗菌药物敏感试验等)及其他有关辅助检查。
3.为确保微生物检测的准确性，应正确收集标本，及时送检。
4.每半年有一次药敏谱通报，为临床用药提供参考。
5.院感管理科每月对医院感染病例进行调查、分析、统计、反馈;每季度对消毒剂进行监测1次，每月对灭菌剂监测1次。
| 制定背景 | 病人来了不知道找谁看，医生互相推来推去，耽误看病。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 所有第一次来院看病的患者，接诊的医生和科室。 | ||
| 职责分工 | 首诊医生是第一责任人，科室主任要盯紧，医务科负责查落实。 | ||
| 管理规定 | 不能推病人，写好病历，危重先救再谈钱，转科转院要安排好再送。 | ||
| 监督与罚则 | 日常抽查病历，每月通报问题，出事了查首诊医生、科室、上级医师，扣绩效还谈话。 | ||
某市中医院首诊负责制度
一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
二、首诊医生应热情接待初来检查治疗的病人，认真检查病情并做出初步诊断与处理，并认真书写病历。不能推委病人。
三、对疑难危重、诊断或治疗有困难的患者，应及时提请上级医师诊治。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
四、遇有病情较复杂，需要其他科室会诊的病人，首诊医生应填写会诊单，接待会诊医生，听取会诊意见，并在会诊后负责治疗。
五、凡涉及多科疾病范围的患者，原则上首诊科室先处理，必要时请他科协同处理，被邀请会诊的科室必须按时会诊执行医院会诊制度。
六、对病情紧急的危重患者，首诊医师须积极抢救，不得因费用问题延误治疗。
七、遇有需要转诊转科的病人，首诊医生必须联系安排后再转送;对于危急重病人应先进行抢救，待病情平稳后负责护送。
| 制度目标 | 防止高危药用错用多，保护病人安全，减少出事。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药剂科管目录更新和盘点，护理部盯使用核对，医务科管培训监督。 | ||
| 核心条款 | 红标存放、黄屏提醒、双人复核、5r核对、专柜限量、效期先进先出。 | ||
| 执行要求 | 新药引进要论证，电子系统自动标黄，每季盘库，每日清点，护士站不存药除非抢救，发现异常马上报医生。 | ||
人民医院高危药品管理制度
为促进高危药品的安全、有效、合理的使用，减少不良反应，结合我院实际用药情况，由药剂科、护理部及医务科共同制定高危药品管理制度和目录。
1、高危药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、胰岛素制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药品及血管活性药物等，详见高危药品目录。
2、定期对高危药品目录进行更新，新引进高危药品时须经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。
3、高危药品在满足药品使用说明书的储存要求的基础上，存放处应相对集中，并尽量避免与其他药品混合存放。
4、高危药品存放药架应有醒目的标识，设置红色白底标签提醒医务人员注意。
5、高危药品应严格按药品使用说明书要求使用，对超常规使用时应再次核对确认。电子系统在显示高危药品时，均以黄色背景、加粗字样显示，起到警示作用。
| 制定背景 | 医院进修人员越来越多，管理有点乱。怕规矩不清影响教学质量和医疗安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 所有来院进修的医生，各临床科室。 | ||
| 职责分工 | 科教科牵头管全程。各科室主任和带教老师负责日常指导。医务科备案处方权。 | ||
| 管理规定 | 必须参加岗前培训。不能自己换科室。不能随便请假。结业要考试鉴定。处方权要审批备案。 | ||
| 监督与罚则 | 科教科定期开座谈会听意见。带教老师要检查计划执行。违规不发证书。严重问题退回原单位。每月抽查执行情况。 | ||
第一人民医院进修工作制度
1.医院由科教科负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。进修人员下科室前必须进行上岗前培训，内容包括医院规章制度、医德医风教育、医疗文书书写要求、医疗差错事故防范等知识。
2.各科室要选派有经验的医务人员指导进修医生。带教者应根据进修人员的具体情况制定带教计划，定期检查，进修结束时要进行考试或考核。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调整进修科目，中途退学者不做进修鉴定、不发结业证书，需延长进修时间，由进修生单位提出申请，医院同意后方能延长进修。进修期间不得安排探亲假，法定节假日必须服从工作需要。凡请事假一周以上者，须有原单位证明，经本院科教科批准。病假应持有疾病证明。
| 制度目标 | 管住抗菌药乱用问题，减少耐药菌出现，让用药更安全合理。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 医务科管监督，药剂科管药品分类，临床科室管执行，医生按权限开药。 | ||
| 核心条款 | 分三类管理，非限制类随便开，限制类要主治以上签字，特殊类要专家会诊加高级职称签字。 | ||
| 执行要求 | 医生开药时必须选对类别，系统自动弹窗提醒权限，药房发药前核对签字，每月抽查处方，不合规的通报批评。 | ||
第三医院抗菌药物的分级和使用管理制度
根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。
2.限制使用:与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。