五一医院疑难病例讨论制度（优选10篇）

五一医院疑难病例讨论制度

适配人群	经治医生，科主任，副主任医师	使用场景	疑难病例诊断，危重患者会诊，跨科室协作
制定背景	病人住院一周还查不出病，大家心里没底。怕耽误治疗，想早点弄清病情，定好方案。
适用范围	临床各科病区的医生们，还有住院超七天还没确诊的病人。
职责分工	科主任或副主任医师主持讨论。经管医生介绍病情、回答问题。全科医生都要参加发言。
管理规定	必须提前准备材料。主持人要总结意见。记录本和病历都得写清楚讨论内容。
监督与罚则	医教科管全院性讨论审批。科室自己组织日常讨论。记录本检查时会翻看。漏记或乱记会被提醒补正。

第五医院疑难病例讨论制度

一、为了对疑难、危重病人尽早确诊，并提出合理的治疗措施，临床各科(病区)要经常召集本科医务人员进行病例讨论;

二、凡入院后一周仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例进行讨论;

三、每次讨论必须事先做好准备，由科主任或副主任医师或主任医师主持，科内医生参加，经管医生负责介绍及解答有关病史、辅助检查、诊断及医疗等方面的问题、参加人员应认真进行讨论，并提出诊断和治疗方案。主持人就讨论结果作出总结性意见;

四、每次病例讨论应由记录者将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中;

五、需全院性讨论的病例，应事先报医教科批准，由医教科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好讨论前的准备工作。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院多重耐药菌医院感染预防控制

适配人群	临床医师，微生物检验员，院感专职人员	使用场景	手术管理，患者转运，病区消毒
制定背景	耐药菌越来越多，容易在医院里传开，病人会更危险。得管住它们，防止乱跑乱传。
适用范围	全院所有科室、医生护士、检验人员、保洁护工都得照着做。
职责分工	院感办牵头管事，临床科室执行隔离和手卫生，微生物室负责检测报告，护士长监督落实。
管理规定	发现耐药菌马上报，单间隔离优先，戴好手套口罩，用专用消毒液擦床桌，标本要密封送检。
监督与罚则	院感办每季度查执行情况，现场看洗手没、标识挂没、消毒做没。问题当场指出来，反复不改要追责。暴发时立刻停收病人，彻底消杀。

第一医院多重耐药菌医院感染预防控制制度

多重耐药菌(mdro )已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)、耐万古霉素肠球菌(vre)、产超广谱β-内酰胺酶(esbls)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(cre)(如产ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[ndm-1]或产碳青霉烯酶[kpc]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(cr-ab)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(mdr/pdr-pa)和多重耐药结核分枝杆菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。有关预防控制制度如下:

一、多重耐药菌的监测、诊断与报告

1、诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。

2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上盖上"隔离"的红章，同时电话通知院感办或所在科室。

3、临床科室接到"多重耐药菌株"的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报院感办。

4、院感办进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行趋势时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置。

5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。

6、院感办每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。

二、多重耐药菌医院感染的预防和控制

(一)严格实施消毒隔离措施

1、首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

2、病员一览表有接触隔离标识;设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入;进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识;当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，mdro感染病人安排在最后进行。

3、减少人员出入，如vrsa 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。

4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。

5、严格执行标准预防:诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套;可能污染工作服时穿隔离衣;可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。

6、加强诊疗环境的卫生管理:使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/l含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理;出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次;被患者血液、体液污染之处应立即消毒;不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。

7、标本需用防渗漏密闭容器运送。

8、加强医疗废物管理:锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性(每次间隔>;;24 小时)方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。

11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。

12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。

(二)加强抗菌药物合理使用管理

1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。

2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

三、监督与考核

1、院感办定期对临床科室mdro控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对mdro的患者进行追踪，直至解除隔离。

2、科室不执行或没有认真落实mdro控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院营养室工作

适配人群	临床营养师，配餐主管，中医医师	使用场景	临床营养支持，中医食疗实施，住院膳食管理
制定背景	病人吃饭没营养，恢复慢。有些病要吃特制饭，但没人管这事。
适用范围	医院营养室、配餐员、炊事员、医生护士。
职责分工	营养室主任带头干，配餐员做执行，护士长和院感科查卫生。
管理规定	饭菜得按治疗要求做；奶要配准比例；餐具必须消毒；开餐前要尝味。
监督与罚则	每天统计饮食种类，每周测营养成分，查到问题马上改。不消毒扣绩效，出事追责到人。

第五医院营养室工作制度

一、营养室应有计划地供给病人合乎治疗原则及卫生要求的膳食。

二、除个别病人特殊代谢需要限制某些营养外，应定期测算膳食的营养价值。发现营养成分或热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。

三、制定医院膳食种类如普通饭、半流质、流质，以及其他各种治疗膳食。并将各种膳食的制作原则和要求明文规定，使医务人员了解。每日做好各类饮食的统计。

四、积极配合临床，开展中医食疗工作，认真写好饮食治疗方案，随时观察疗效，不断总结经验。

五、在采购储存制作食物时，要做好经济核算，做到收支平�，帐目清楚。

六、在制定菜谱和配料时，应考虑下列各点:营养价值、治疗原则、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。

七、做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义，经常对炊事、配餐人员进行营养和卫生常识的教育。

八、各种膳食应按规定时间发送。开餐前，重点检查尝味，确认符合要求才能发出。

九、配制各种奶类应做到比例精确。配奶桌每日进行紫外线消毒。

十、食品在制备、分发、配膳和保管过程中使用的餐具应严格按要求执行清洁消毒制度

十一、病人食堂的卫生工作包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生等，均应按食品卫生“五四制度”执行。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院医疗差错事故登记报告

适配人群	临床医师，护士长，科主任	使用场景	临床差错处置，医疗纠纷调解，质量委员会审议
制定背景	怕差错没人说，事故被捂着，病人安全没保障，得让问题早点露出来。
适用范围	全院医生护士，所有临床医技科室，所有诊疗环节。
职责分工	当事人必须报，科主任护士长要组织讨论，医教科收材料查情况，质管委定性质。
管理规定	一般差错一周内交表，严重差错马上口头三天内书面检查，没差错也要填“无差错”报告。
监督与罚则	医教科每月通报分析，每季度开鉴定会，弄虚作假包庇的严肃处理，不报的追科室负责人责。

第五医院医疗差错事故登记报告制度

一、发生一般差错，当事人或发现人应立即向科主任(护士长)报告，科室应及时组织讨论，了解差错详细经过，明确性质，认真总结经验教训，并填写一般差错报告表，在一周内交医教科。

二、发生严重差错或医疗事故应立即报告医教科及院领导，对重大医疗事故应协助医教科做好善后工作，严重差错或医疗事故的当事者应写出书面检查，三天内交科主任及医教科。

三、医教科审查科室讨论意见后及时提请院医疗质量管理委员会讨论。

1、严重差错和医疗事故应立即口头报告并及时书面报告医教科。

2、发生在两个科室(或部门)或以上的同一差错，有关科室均应上报材料，以便院医疗质量管理委员会在处理时参考。

3、甲科人员因工作关系在乙科发生的差错，原则上由甲科上报差错发生经过及当事人的情况。

4、报告填写项目必须安全，并签具科室意见(包括性质教训、改进措施等)。

5、本月内如未发现差错，也应填报“本月无差错”报告，以示负责。

四、严重差错或医疗事故的经过情况、性质、处理和主要当事者个人书面检查等材料由医教科归入技术档案。

五、对弄虚作假、包庇隐瞒医疗差错，事故不报告者，要严肃处理，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人责任。

六、医教科负责对全院医疗安全情况，月报及年度汇总通报并分析，讲评，指出存在问题，提出改进措施，并报市卫生局。

七、医院每季召开差错、事故讨论鉴定会议，确定差错事故性质及处理意见。

八、发生各种医疗纠纷，当事人或发现人应及时报告科主任(护士长)，科室对病人(家属反映的问题，予记录，并根据实事求是的原则，对家属(病人)做好耐心细致的工作，一般纠纷由所在科室负责解决，并同时报医教科备案。经科主任调解后，病人和家属仍有意见者，由医教科负责调解，在医教科调解过程，科主任及有关人员要提供有关情况并积极协助，对病人(家属)提出的意见，科室应认真调查、核实、组织讨论，吸取教训，改进工作，重大医疗纠纷写出书面材料上报医教科。

九、有关医疗差错(一般、严重)事故，纠纷的调查、鉴定处理意见，由医教科收集汇总，组成单元材料，年终归档。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院请销假

适配人群	科室负责人，职能科负责人，人事科人员	使用场景	急诊缺勤，异地休养，病愈复工
制定背景	大家老是随便离岗，手续乱七八糟，领导不知道谁在岗谁不在岗，得管一管。
适用范围	全院所有在职职工，包括医生、护士、行政后勤人员。
职责分工	科室负责人先批，人事科管备案和最终审批，院领导审十天以上假，纪检抽查执行情况。
管理规定	请假必须写清事由、书面申请、按权限批；病假要医生证明；销假必须本人亲自办；续假得提前说理由。
监督与罚则	没请假就走算旷工；逾期不销假按旷工处理；伪造理由直接按旷工；每月人事科核对考勤，发现一次提醒，两次通报。

第一医院请销假制度

一、职工因事需离开医院，必须把事由用书面写清，报请有关领导，按规定权限得到批准后，凭准假证办理离院所需要的有关手续。

二、凡因急病或紧急事故不能事先请假者，须次日补办请假手续(科室负责人可代办)，过期不办手续者或未经批准离开工作者，以旷工(职)论处。

三、凡因病长期休养，病愈需要恢复工作者，需经负责担任保健的医生证明，根据体检情况确实已恢复正常工作者，提交保健负责人和人事科研究转呈院主管领导同意后方可复工(职)。

四、职工事假在三天以内者，由科室负责人批准，报人事科备案;四天以上者由科室负责人、职能科负责人签署意见转人事科批准;十天以上者，由科室负责人、职能科负责人签署意见报人事科批准审查转呈院领导批准。

五、请假期满，请假人应立即亲自到原请假处销假，因故续假时，须于假期满前阐明理由，批准方可生效。在外地续假应由有关部门开具证明，经有关领导批准后方能续假，否则以旷工(职)论处。

六、职工因病休息原则上为就地休息，若要求易地休养者，需经本人申请、科室领导提出意见，转人事科呈主管院领导批准，并办理离院手续。

七、职工因公外出离开医院者，经领导批准后，本人或科室负责人需到人事科备案。

八、请假期满返职后，持原准假证明到人事科销假。不销假者，则按逾假处理。如遇意外情况，不能及时续假而逾期未归者，返院后销假时，应说明原因，再行补假手续。

九、婚假、丧假、探亲假、生育和节育假等，按有关规定处理。

十、有下列情况之一者为旷工:

1、未经请假而不上班者;

2、请假、续假未经批准，而不上班者;

3、请假手续、程序不符合规定的;

4、在工作时间未经批准，而擅离职守者;

5、伪造理由，骗取假日而不到班者;

6、调动工作不服从，不上班或限期不到调入单位上班者。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院新技术新项目准入

适配人群	科室负责人，主治医师，医教科人员	使用场景	临床开展，技术引进，项目论证
制定背景	怕新技术乱上出问题
适用范围	全院各医疗医技科室
职责分工	科室先申报，医教科收材料，学术委员会审，伦理委员会管有风险的
管理规定	没批不能干，要填表，得有培训证明、设备、操作规范、知情同意书
监督与罚则	医教科收材料后送审，擅自开展出事科室全担责，半年交总结，学术委员会再审

第一医院新技术、新项目准入制度

一、为了确保有效、合理运用现代科学技术，我院鼓励开展新技术、新项目，为避免医疗资源的浪费，保证医疗安全，制定本制度。

二、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前须通过调研、论证及审批的制度。

三、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。

四、各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前应向医教科进行申报，在取得准入后方可实施。准备开展新技术、新项目的科室填写《新技术、新项目申报表》报医教科。其申报的主要内容有:

1、新技术、新项目的基本情况;

2、新技术、新项目临床应用的分析(合法性、伦理性、安全性、有效性、适宜性、可行性、需求、成本及效益);

3、拟开展新技术、新项目的人员经过专业培训及考核证明文件的复印件，(独立开展项目的科室须有3人以上);

4、开展新技术、新项目所需的设备、设施及其他相应辅助支持条件;

5、新技术、新项目的诊疗常规、操作规范及临床路径;

6、新技术、新项目预见的风险、应急处理预案及知情同意书;

五、医教科在接到科室申请后对申报书内容进行整理后报院学术委员会审核，组织专家进行论证。凡涉及有可能对社会伦理道德有影响的须经院医学论理学委员会讨论通过。

六、各科室不得擅自开展新技术、新项目。对需要申报批准的二类技术项目应在申报经批准同意后方可开展。对未经同意擅自开展的新技术、新项目导致的不良后果，由开展的科室承担完全责任，并追究有关负责人的责任。

七、科室应及时做半年来开展新技术、新项目的总结(>;;30例已完成病历)并交报医教科，医教科整理后报院学术委员会审核，审核通过后院长签发正式批准文件(所有向卫生局申报的新项目需经院长审批)。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院工疗室工作

适配人群	工疗护士，康复治疗师，精神科医护人员	使用场景	精神康复治疗，工疗活动执行，患者行为干预
制定背景	病人需要安静治疗环境，防止乱进乱出影响康复，避免物品丢失损坏。
适用范围	第五医院工疗室所有病人、护士、陪同人员。
职责分工	工疗护士牵头干，护士执行日常活，科室主任盯着看落实没。
管理规定	非工作人员不准进；病人按医嘱参加；护士要热情指导；器材只给病人用；不准命令指责病人。
监督与罚则	护士每天查物品、记病情、搞消毒；发现乱用乱借就提醒；损坏东西得赔钱；科主任每月抽查记录本。

第五医院工疗室工作制度

一、工疗室是病人治疗场所，需要有一个舒适、优雅的治疗环境，禁止非工作人员出入。工疗时间上午8:30-10:30，下午14:30-16:30。

二、参加工疗的病人应根据病情和医嘱，结合病人的体力、专长及兴趣爱好决定其参加工疗项目。

三、工疗护士应以热情和蔼的态度，耐心向病人讲解工疗的意义，指导并亲自参加病人的各项工疗活动。工疗活动项目要多种多样，经常更新。

四、进行工疗时，护士应以诱导和鼓励的方式进行指导，增加病人的信心，提高病人热情，避免用命令和指责的口吻对待病人。

五、工疗室的各种物品、器材和游艺品应加强管理，建立账目，专人负责，定期清点。各种用具、游艺品及运动器材仅供病人使用。其他人员(包括陪同人员)一律禁止使用和借用。

六、工疗前应检查准备好各种工具、器材等。工疗结束时，应及时清点用具数量，防止各种意外事件。参加工疗的病人和陪同人员要爱护公物，损坏公物要照价赔偿。

七、工疗护士必须坚守岗位，经常了解细致观察病情变化，做好观察记录和心理护理。

八、保持室内清洁卫生，做好消毒隔离工作。地面每天清扫消毒，禁止病人交换食品，特殊感染病人暂不进入工疗室。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院医院重症监护室消毒隔离

适配人群	ICU护士，呼吸治疗师，感控专员	使用场景	ICU患者转运，呼吸机使用，终末消毒
制定背景	重症监护室病人太脆弱，容易交叉感染。人多、设备杂，不规范消毒会出大事。
适用范围	只管第一医院重症监护室所有人和所有物品。
职责分工	护士长带头干，全体医护照着做，院感科不定期来查，谁没做好谁负责。
管理规定	进门换鞋换衣戴帽，不准家属乱进；每天擦地两次、空气消一小时；手要洗到位，污染操作必须戴手套。
监督与罚则	护士长天天看，院感科每季度测细菌；不合格就重做再测；谁漏了步骤扣当月绩效，反复错要谈话。

第一医院医院重症监护室消毒隔离制度

一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。

二、设足够的流动水洗手设备或速干手消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气。

三、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽;外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。

四、每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次;每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上;每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。

五、每季度对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。

六、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天(冬天不超过五天)。

七、使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过7天;呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天。

八、严格执行无菌操作规程，认真洗手;接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。

九、特殊感染或高危感染病人，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。

十、患者转出icu、监护室后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院手术室清洁、消毒隔离

适配人群	巡回护士，手术医生，洗手护士	使用场景	手术准备，接台手术，术后清理
制定背景	手术室容易脏，血迹细菌多，不干净会害病人感染。得天天擦拖消，防交叉污染。
适用范围	所有进手术室的人，医生护士保洁员，还有手术间、更衣室、洗手间这些地方。
职责分工	护士长带头管，各手术间护士自己干，感控科不定期来看，看谁没做到就提醒。
管理规定	地面有血马上擦，拖把不能混用，手要按步骤洗，手套破了立刻换，门手术时不能开。
监督与罚则	每天晨会讲一遍，护士长抽查记录本，感控科每月查现场，没做到的重新培训，三次不过要谈话。

第五医院手术室清洁、消毒隔离制度

一.手术室保持环境洁净、无尘、无蚊蝇。每晨用湿抹布擦全部手术间的物体表面，并用消毒液拖地面，每日空气消毒2次。

二.拖把分区专用，标志明显。走廊每日三小时，用后拖把应经消毒液浸泡后晾干备用。

三.手术过程中发现地面血迹应随时用消毒液擦净。手术结束后应开窗通风(有层流设备无需进行)，室内物品用消毒液擦拭，地面清扫后用消毒液拖地，并进行空气消毒。每周各手术间彻底清扫1次。

四.应保持洗涤间、洗手间清洁，下水道通畅。

五.男女更衣室、值班室应保持整洁无味。

六.手术鞋每日消毒清洁晾干，备用鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。

七.手术者严格按照洗手规则进行，接台手术人员在两台手术之间要重新泡手。

八.严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。

九.巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门在手术期间应保持关闭。

十.接台手术时，手术间应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。

五一医院疑难病例讨论制度：五一医院防治（保）科工作

适配人群	保健医师，预防保健科，主治医师	使用场景	传染病防控，健康教育督导，慢性病报告
制定背景	医院防疫工作没人统一管，各科室自己干，容易漏报疫情、消毒不到位，病人和职工健康没保障。
适用范围	本院所有科室、病区、职工，还有医院管的社区区域。
职责分工	预防保健科牵头干，各科室医生执行，科主任和院领导盯着检查。
管理规定	疫情必须当天报，消毒隔离要按规范做，体检报告不能拖，公费医疗得按规矩办。
监督与罚则	保健科每月查一次各科记录，漏报一次提醒，两次扣绩效，年底评优看执行情况，出问题倒查到人。