医院核心制度之病史书写质量检查制度（优选10篇）

医院核心制度之病史书写质量检查制度

医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度

1. 病区主任:对本病区患者住院病史全面负责，包括病史书写、管理及质量的检查;对病史书写质量每月进行一次全面检查，在病人出院时随病史上交《上海市皮肤病医院病历评分标准自查表》，并做好检查记录。

2. 医务科:负责对门诊、住院病史质量进行全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。定期在住院医师中进行规范书写病史的培训。每月抽查住院病历病史和不定期抽查门诊病历，并将检查结果上报医院绩效考核办公室。

3. 病案质量监控管理

3.1 科室设病史质量专管员对运行、出院病历进行常规检查。

3.2 科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。

3.3 医务科专管员对病史进行抽查、监控、评价、反馈。

4. 运行病史监控重点

4.1 质量时限性:入院录24小时内完成;首次病程录8小时内完成;48小时内主治医师查房记录诊断;抢救记录6小时内完成;手术记录24小时内完成;72小时内主任医师查房。

4.2 首次病程录项目齐全;首次病程录诊断治疗规范。

4.3 医嘱涂改或取消符合规范。

4.4 各项告知书完成情况和完成的时限性。

4.5 疑难病例:疑难病例由讨论结果、明确诊断的途径措施和方法、症状体征实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。

4.6 危重病例:有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危3天内每天有上级医师查房记录(有解决主要矛盾的途径措施和方法)。

4.7 手术病例:手术方案有上级医师签名、术前小结与讨论记录、术前谈话签字记录、术前主刀医师查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字记录。

4.8 输血病例:输血知情同意书告知签字、病程录中提及输血指征、输血不良反应、输血化验单填写规范。

4.9 病程记录:有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、治疗方案更改记录。

5. 出院病史监控重点

5.1 一般病例:三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中的应注意问题。

5.2 疑难病例:提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，提及明确诊断的途径措施和方法、入院两周诊断未明的病例组织讨论且讨论记录符合规范。

5.3 手术病例

5.3.1 手术同意书:术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险预测、术中术式、术野改变书面告知、医患双方签名。

5.3.2 术前讨论:手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施。注明参加人员、主刀医师职称。

5.3.3 术前术后麻醉访视记录。

5.3.4 术后首次病程录:术后处理措施，术后观察事项。

5.3.5 手术记录24小时内完成，由手术主刀医师或一助医师书写，有主刀者签名。

5.4 输血病例:家属签署输血同意书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血反应和用量等情况。

5.5 死亡病例:死亡日期及时间(分)、抢救成功次数(首页)、抢救记录、死亡病例讨论记录、死亡前告病危书。

5.6 病情告知情况:病情告知内容齐全正确、实施各类特殊检查特殊治疗的书面告知、检查和治疗目的、可能出现并发症和风险。

5.7 病史书写质量

5.7.1 调整诊疗计划应在病程录中及时记录及阐述理由。

5.7.2 重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理。

5.7.3 医嘱:无涂改，取消医嘱时用红色墨水标注取消，医嘱检查与检查报告相符，医嘱有上级医师签名。

5.7.4 签名真实，病史书写不得代签名。

5.7.5 实习、试用期医生书写病历由本院执业医师审查修改并签名。

5.7.6 病历修改注明日期和签名。

6. 医务科职责

6.1 每半年进行一次病史质量分析，分析结果以书面形式上报分管院长。

6.2 每季度组织一次分管院长和各科科主任参与的全院医疗质量检查。检查结果向全院公示。

6.3 每季度组织一次全院病史书写质量专题讲评，针对质量问题的主要环节提出整改措施。

6.4 每年进行一次病历书写质量评比，对优秀病历的书写者由院部予以奖励。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十四项核心制度:分级护理制度

分级护理是医师根据患者病情的轻重缓急，以医嘱形式下达的护理等级。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理

(一)病情危重，随时会出现病情变化而需进行抢救的病人。

(二)各种重大手术、复合伤、实施连续性肾脏替代治疗(crrt)等需要严密监护病情的病人。

(三)特殊危重病人，家属或单位要求特护者。

(四)严重工伤事故者。

二、一级护理

(一)凡具有严重心、肾、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。

(二)手术后或治疗期间需要严格卧床休息，生活不能自理者。

(三)各种原因引起的急性失血、脑血管疾患、高热、昏迷、惊厥、休克等病人。

(四)瘫痪、晚期癌症、惊厥、子痫、早产儿、牵引及卧石膏床等病人。

三、二级护理

(一)病重期急性症状消失、大手术后病情稳定但仍需卧床休息的病人。

(二)年老体弱或慢性病，不宜过多活动的病人。

(三)普通手术后、轻型先兆子痫、外阴破裂缝合的病人。

四、三级护理

(一)轻症、一般慢性病、术前检查准备阶段、正常待产妇。

(二)各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理的病人。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十四项核心制度:首诊负责制

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。

二、首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。病房不得拒绝收治，如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。

三、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。

四、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查，并请本科上级医师查看病人后，方可邀请有关科室医师会诊。被邀会诊的科室须有二线医师以上人员按时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。

五、多个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推委。

六、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人同时及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员，按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。

七、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推委，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时作病历记录。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由二级以上医师亲自查看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，对途中注意事项、护送等均做好妥善安排，并落实好接收医院后方可转院(必要时由医教科或总值班先与接受医院联系)。

九、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。

十、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。

十一、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

十二、各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人和科室的责任。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十四项核心制度:查对制度

一、临床科室

(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)、诊断。

(二)医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

(三)执行医嘱时要进行"三查七对":摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

(四)医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。

(五)抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。

(六)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

(七)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限制药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(八)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。

(九)输血

1.护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。

2.输血前，应核对病人姓名、床号、血型(包括老血型)、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。

3.输血时须注意观察，保证安全。

(十)医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。

二、手术室

(一)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

(二)实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。

(三)有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

(四)手术切皮前，实行"暂定"，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

(五)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

(六)除手术过程中神志清醒的患者外，应使用"腕带"作为核对患者信息依据。

(七)使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。

(八)各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。

三、药房

(一)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(二)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

(三)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、血库

(一)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(二)送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。

(三)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(四)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

(五)检验后，查对目的、结果。

(六)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

(一)收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量、固定液。

(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(四)发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

(五)恶性肿瘤及疑难病例的病理诊断报告必须经上级医师复核无误后再发出。

七、医学影像科

(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(三)使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。

(四)发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

(二)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

(三)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

(二)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(四)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

(一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(二)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(三)发报告时查对科别、病房、姓名、性别。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十四项核心制度:危重患者抢救制度

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任或(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一边，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、危重抢救病人严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对目前病情、抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

六、抢救同时安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日需留有1~2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十三项核心制度之会诊制度

1. 会诊类别

1.1 院内一般会诊:科室自行联系。会诊后，受邀科室必须在会诊单上书写诊疗意见。

1.2 院内大会诊:凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，由科主任或主诊医师向医务科提出，召集有关科室医务人员参加。会诊由申请科室主任主持。

1.3 院外会诊:凡本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，主管医师填写院外会诊申请单。经医务科同意后，由医务科与有关单位联系邀请，确定会诊时间。

1.4 外院邀请我院会诊:由医务科审核批准，科主任安排副主任以上医师前往会诊。(严格执行中华人民共和国卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》)

1.5 外省市会诊需报分管院长及人事科同意后，方可出诊。

2. 院内一般会诊分为病区普通会诊和病区急会诊

2.1 病区一般会诊

2.1.1 总体要求:凡遇疑难病例，住院7日内未确诊或实施重大诊疗措施前应及时申请会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师以上人员签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师以上人员完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应将会诊意见(包括诊断及处理意见等)详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，上级医师及时提出具体指导意见。如接受会诊的科室认为病人需要转科治疗，可提出转科治疗建议。本院住院病人因病情需要他科会诊或转科会诊者，需经分管床位的主治医生提出申请，并经当班副主任医师或科室主任审签同意。

2.1.2 会诊签发:主治医师。

2.1.3 时间要求:一般会诊24小时内完成。

2.1.4 会诊医师:要求主治以上医师前往会诊。

2.1.5 会诊记录:会诊诊断及处理意见详细记录。

2.1.6 会诊陪同:床位医师汇报病情。

2.2 院内急会诊

2.2.1 危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。本科难以处理急需其他科室协助诊治的"急、危、重"患者;会诊单上注明"急"字;抢救会诊、气管插管可以采用电话邀请。

2.2.2 会诊签发:主治医师签发会诊单。

2.2.3 时间要求:随叫随到，即时到达。

2.2.4 时间记录:到位时间确定，从被邀科室受到会诊单或电话起至到达的时间止，记录精确到分钟。

2.2.5 会诊医师:科室二值班，必要时汇报请示上级医师。

2.2.6 会诊记录:会诊医师所在科别、会诊时间、会诊意见、会诊医师签名等。

2.2.7 会诊陪同:值班医师。

3. 院内大会诊

3.1 疑难病例需多科会诊者，由邀请科室科主任提出，一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的、会诊时间，书面通知被邀请科室，召集相关科室医务人员参加，必要时医务科参加。

3.2 会诊签发:科主任签发会诊单。

3.3 书写会诊单要求:病史、体检、必要的辅助检查以及会诊目的、要求;申请医师签名。

3.4 时间要求:协商后指定时间。

3.5 会诊医师:点名副高以上或高年资主治医师;由科主任确定外院专家人选。

3.6 大会诊流程:科主任主持，经治医师汇报病史，体检及主要辅助检查结果;科主任补充情况，共同查看病人;会诊医师提出会诊意见;科主任归纳专家意见、综合分析、小结确定诊治方案。

3.7 记录内容:会诊内容记录详细，最后由专家确认;内容包括会诊医师所在科别、医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4. 邀请外院会诊

4.1 本院不能解决的疑难病例。

4.2 会诊签发:医务科签发会诊单。

4.3 会诊单书写:病情摘要、重要检查、邀请会诊医院、科室、医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖公章。

4.4 流程:如因病情变化经治医师认为需要院外会诊者应向患者说明会诊目的、费用等问题，征得患者同意;若患者不具备完全民事行为能力时，征得其授权委托人或监护人同意;若患者或其家属提出的院外会诊要求，应征得经治医师同意。经科室主任同意并向医务科提出申请;书面发出会诊邀请函;用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

4.5 会诊费用:属医院提出诊疗需要邀请的，费用由医院承担;属患方主动要求提出邀请的，费用由患方承担。

4.6 会诊陪同:经治医师、副主任以上医师。

5. 外院邀请会诊

5.1 必须由医务科审核。

5.2 下列情况不属于会诊范围:

5.2.1 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质。

5.2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

5.2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治技术条件的。

5.2.4 未经医院及科主任同意，私自前往外院会诊或手术。

5.2.5 无法保障医院本身医疗力量。

5.2.6 医院规定的其他情形。

5.3 会诊流程

5.3.1 医务科接到会诊单位发出的邀请单审核后，与被邀请的科室和医师联系，如邀请科室、医师不能派出前往会诊时，应立即告知邀请医务科。

5.3.2 接受会诊任务的医师，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

5.3.3 会诊过程中应当严格执行相关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。如发现难以胜任会诊工作，应当及时告知邀请医院，并终止会诊。

5.3.4 发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适应收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

5.3.5 会诊结束后，邀请医疗机构将会诊情况通报医院。医师在2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科主任和医务科。

5.4 会诊医师:对方点名的副高以上医师;未点名由科主任安排;急会诊可由高年资主治参加。

5.5 会诊时间:一般会诊在3~5天之内完成，急会诊当天完成。

5.6 会诊费用:收取

会诊费用，统一交付医院财务科。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十四项核心制度:会诊制度

一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，如有设备、场地等特殊要求，可到专科检查。

五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

七、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十三项核心制度之死亡病例讨论制度

1. 讨论范围:所有死亡病例均讨论、记录。

2. 病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论，有纠纷的死亡病例必须及时向医务科报告;尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

3. 死亡病例讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，本科医护人员和参与抢救的医师、护士均应参加，必要时请医务科派人参加。

4. 病史死亡记录内容:入院时间、死亡事件、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变，抢救经过)、死亡原因、死亡讨论记录、死亡诊断等;记录死亡事件具体到分钟。

5. 死亡病例讨论程序:

5.1 讨论前经治医师必须完成死亡记录。

5.2 讨论时床位医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因;主治医师补充诊治过程、死亡原因，指出可能存在的问题;主任(副)医师重点对诊疗、治疗(抢救)、死因存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

5.3 讨论内容应包括:①诊断;②治疗;③死亡原因;④应吸取的经验教训。

6. 各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录，记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见、应汲取的教训等。

7. 死亡讨论记录本应指定专人保管，未经分管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

8. 经治医师对特殊病例讨论的发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，报医务科备案。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十三项核心制度之手术前讨论制度

1. 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术，术前要进行相应的讨论。

2. 凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备。术前讨论由科主任或负责主治医师主持，手术医师及有关人员必须参加，必要时邀请有关麻醉人员参加讨论。

3. 术前讨论一般在手术前2-3天内完成，紧急较大手术中随时召开。

4. 讨论内容包括:

4.1 完成患者家属谈话，了解患者的思想情况与要求。

4.2 是否履行了手术协议。

4.3 明确患者的手术条件，经治医师必须提供患者的全面资料，包括一般情况、体格检查、实验室检查及必要的辅助检查等各项资料。

4.4 明确入院诊断、拟行手术名称、术前准备情况、手术可能发生的危险、意外和并发症及其它预防措施。

4.5 根据患者的病情，全身综合情况，病变部位及手术目的，选择最佳手术的方法(术式)。

4.6 步骤及注意事项。

4.7 麻醉药物和方法的选择。

4.8 对手术室配合的要求。

4.9 术后注意事项。

5. 讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断和鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由经治主治医师补充。

6. 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，科主任或负责主治医师作出明确结论。

7. 术前讨论意见及结论应要详细地记入病历。

医院核心制度之病史书写质量检查制度：医院核心

医院十三项核心制度之三级医师查房制度

1. 查房时间

1.1 主任(副)医师:每周至少查房1次;负责病区大查房。

1.2 主治医师:带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次，重危病人随时查房。

1.3 住院、进修医师:每日查房3次(包括下午与值班医生的交接班查房)。

2. 新入院病例:住院医师应当于病人入院2小时内查房，并于8小时内完成首次病程录;主治医师应当于病人入院48小时内查房，并完成主治医师首次查房记录;主任(副)医师应当于病人入院72小时内查房，并完成主任医师查房记录。

3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未满一周出院者，需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括:疾病诊断依据，必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。

4. 危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和方法。

5. 疑难病例:每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。

6. 住院医生应在查房前做好充分的准备工作，如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见，并做出明确的指示。

7. 查房内容:

7.1 住院、进修医师查房

7.1.1 查房对象:对分管病人进行系统查房，危重患者随时查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。

7.1.2 查房准备:体检、辅助检查报告、医嘱。

7.1.3 查房内容:督促上级医师查房时实习医师的准备工作，完成病史(主诉、现病史、个人史、家族史)、体检(体位正确)、实验室检查结果、初步诊断;并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充，提出自己的诊疗建议;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记(查房备忘录)等。

7.1.4 病史记录:(a)首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。(b)督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签名。

7.1.5 教学:对实习医师督导，做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写;对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。

7.2 主治医师查房

7.2.1 查房对象:新病人、分管病人。

7.2.2 查房形式:对所分管病人进行系统查房。

7.2.3 查房准备:体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。

7.2.4 查房内容:倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，制定具体诊断计划;听取住院医师和护士的意见;检查病历;核查医嘱执行情况及治疗效果;点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见;主任医师查房前的准备;对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

7.2.5 病史记录:新病人入院后48小时内修改住院医师病史，做出诊断并在病史相应栏目上签字;书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。

7.2.6 带教:对下级医师应严格要求，积极管理;分析教育启发、注意保护病人隐私，关键词用英文;认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的不足;带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。

7.3 主任(副)医师查房

7.3.1 查房对象:新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。

7.3.2 查房形式:正规(大)查房、告病危后3天内连续查房。

7.3.3 查房准备:组织讨论、考查提问。

7.3.4 查房内容:指导疑难病例的诊治;审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查项目治疗方案;检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定出院、转院等事宜;抽查病历、医嘱、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;查房时应介绍国内外最新诊疗进展，并有选择性地指导临床实践;积极参与重危病人抢救工作;分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示，及时参与患者的诊治。

7.3.5 带教:对下级医师病史汇报进行分析;讲解诊断与鉴别诊断及治疗(手术)方案新进展;明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析，讲述时中英文相结合;对下级医师督导、启发式提问，结合临床实践介绍国内外新进展;对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。