医院核心制度之查对制度（优选10篇）

医院核心制度之查对制度

适配人群	护士，药师，检验师	使用场景	临床给药，输血操作，手术准备
制定背景	怕护士拿错药、打错针、输错血，病人出事。以前真有弄混名字、床号的，差点害人。
适用范围	所有医生护士、药房检验科、手术室、放射科、供应室这些地方的人。
职责分工	护士长盯着执行，每个岗位自己查对，科主任和质控员不定期抽查看有没有漏查。
管理规定	三查七对必须做全，药名剂量时间都要核对，输血要两人一起看，口头医嘱得复述再执行。
监督与罚则	每天交班时互相提醒，护士长每周翻记录本检查，发现没查对就补学一遍，三次不改要谈话。查对表要签字留痕，漏签算没做。

医院十三项核心制度之查对制度

1.临床科室查对制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

1.1执行医嘱时要进行"三查七对":摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.2清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.3给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.4输血前，需经两人共同查对，对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、血袋号、输血量等确定无误后方可输入;输血时须注意观察，输血后，袋内余血保留12-24小时，以备必要时查对。

2.医嘱查对制度

2.1主班护士将医嘱输入电脑，更改药卡、针卡、书写临时医嘱后，应两人核对无误，方可执行。发现问题及时纠正，同时向护士长汇报。

2.2执行临时医嘱前须核对床号、姓名、药物、剂量、用法、需注明执行时间并签名。如对医嘱有疑问，待问清楚后再执行。

2.3口头、电话医嘱不执行，如遇特殊情况(如抢救)医生下口头医嘱，执行者复述一遍然后执行，并及时补写医嘱。保留用过的空安瓿，经核对无误方可丢弃。

2.4重整医嘱经核对，护士长每天查对医嘱一次。

3.发药、注射、输液、擦药、取化验标本的查对制度。

3.1发药、注射、输液、擦药、取化验标本前必须严格执行三查七对制度。

3.2三查:操作前、操作中、操作后查对。

3.3七对:核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。

3.4门诊注射应核对姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法，告知注射时间、方法、地点等。

3.5操作前应检查药品有效期、药品质量:

如(a)水剂、片剂有无变质。

(b)有无混浊沉淀。

(c)安瓿针剂有无裂缝。

(d)瓶口有无松动。

3.6摆药后需经人核对，准确无误方可使用。

3.7应用易致过敏药物前，需询问病人及家属有无过敏史，必要时作药物过敏试验。使用毒、麻药物时，要反复核对，剂量要正确，用后保留安瓿以备用复核，同时给予多种药物时，需注意配伍禁忌。

3.8注射、发药时，如病人或家属提出疑问，应及时查清方可执行。

3.9搽药前还应查对药物的先后次序和部位。

4.手术室查对制度

4.1送病人前、入手术室前、手术前三次仔细核对床号、姓名、手术部位、手术时间、麻醉方法、术前用药、术前准备(备皮、普鲁卡因皮试、禁食等)。

4.2麻醉实施前，三方需依次对患者的14项内容进行核对，包括身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

4.3手术开始前，三方需共同核查三项内容，包括患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

4.4最后在患者离开手术室前，三方要共同完成四项核查，包括患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查，并清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.5手术安全核查应由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并在上面签字。核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

5.输血查对制度

5.1去血库取血时，需查对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果、血量、采血日期、血液无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕，并在配血本上签全名(取血者、核对者)、日期、时间。

5.2输血前需查对输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血库编号和有效期、血量相符。

5.3输血前必须经两人核对床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果，确认无误签名后方可输入，输血时需注意观察，保证安全。

5.4输血完毕，供血者血袋需保留到病人确无输血反应方可处理。

5.5检验科在进行血型鉴定和交叉配血试验，工作时必须两人"双查双对"。

5.6发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期及血液质量等。

6.药房查对制度

6.1配方时，药学专业技术人员调剂处方时必须做到"四查十对"。查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。

6.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

7.检验科查对制度

7.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

7.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数量和质量。

7.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

7.4检验后，查对目的、结果。

7.5发报告时，查对科别、病房、病人信息。

7.6应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

8.病理室查对制度

8.1收集标本时，查对科室、姓名、性别、病理单联号、标本、固定液。

8.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

8.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

8.4制片后，查对病理申请单与切片的编码、标本名称、病人姓名、科别。

8.5癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复查无误后再发出。

8.6发报告时，查对病人信息、科别、病房。

9.放射科查对制度

9.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

9.2发报告时，查对病人信息、摄片部位、科别。

9.3*线摄片时，如有疑问，应及时请上级医师核对;*线诊断报告尽量做到集体讨论后发出。

4特种造影检查前要查对药名、剂量、过敏史。

10.消毒供应中心查对制度

10.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

10.2发器械包时，查对名称、消毒日期及件数。

10.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10.4对高压灭菌消毒要定期检查所有的压力、时间、bd包检测结果;化学灭菌要查对溶液浓度，浸泡时间。

11.特殊检查室查对制度(心电图、肌电图、超声波等)

11.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

11.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	住院医师，主治医师，主任医师	使用场景	疑难病例诊断，入院三天未确诊，治疗效果不佳
制定背景	有些病太少见，医生容易看错；常见病有时表现怪，也难判断；几个病凑一起更麻烦。大家坐一块商量，少走弯路。
适用范围	全院各临床科室收治的疑难病例。
职责分工	科主任或主任（副）医师主持讨论。住院医师准备材料、汇报病情。主治医师分析问题。主管医师记录全过程。
管理规定	入院三天没确诊要讨论；治疗效果不好要讨论；病情严重也要讨论。必须有书面记录，关键结论得写进病程。
监督与罚则	科室自己组织，医务科抽查记录本。发现没讨论或记录不全，扣当月质控分。记录缺项两次，科主任被约谈。

医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度

1. 讨论范围

1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时，容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时，呈复杂表现，不易诊断的病例。

1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。

2. 由科主任或主任(副)医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3. 讨论前

3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备，将有关病例材料整理完善。

3.2 住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程;

3.3 主治医师应详细分析病情，提出讨论目的;

3.4 主任(副)医师结合国内、外资料综合分析制定诊治措施。

4. 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、三级医师发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	临床科室主任，主管医师，医务科人员	使用场景	医疗纠纷处理，死因不明处置，意外死亡分析
制定背景	怕医生对死亡原因搞不清，怕经验教训没人总结，怕类似问题再发生。
适用范围	全院各临床科室的死亡病例。
职责分工	科主任主持讨论，全体医护人员参加，医务科组织特殊病例讨论。
管理规定	一周内必须讨论，特殊病例24小时内开，尸检病例等报告后一周内开，不能用小结代替记录。
监督与罚则	科主任签字确认记录，存进病案，医务科抽查执行情况，没按时开或记录不全要提醒整改。

医院十四项核心制度:死亡病例讨论制度

一、死亡病例一般应在一周内进行讨论。如为意外死亡、死因不明、医疗纠纷和刑事案件等病例，应在24小时内进行讨论，并上报医务科和院领导。尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论会由科主任主持，原则上科室全体医护人员参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加讨论。

三、死亡病例讨论前由诊治科室将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论的人员。讨论时由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验、吸取经验教训。会诊结束时由主持人做归纳总结。

四、死亡病例讨论应有记录，内容包括时间、地点、参加人员、主持人、重点记录诊断意见、抢救措施意见、死亡原因分析，诊疗过程中的经验教训及国内外诊治进展和其它注意事项等，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。

五、不能以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	主治医师，科主任，医务科长	使用场景	急诊抢救，疑难诊疗，多科协作
制定背景	病人病情复杂，单科看不准需要多科室一起商量避免耽误治疗时间减少误诊漏诊可能提升诊疗质量
适用范围	全院临床科室医生所有住院和急诊病人
职责分工	科主任组织科内会诊主管医师提申请、陪诊、记录医务科管科间和全院会诊业务副院长参加全院会诊总结
监督与罚则	电话或书面通知必须响应超时没到要登记原因会诊意见写清时间、签名病程记录要摘录关键意见医务科抽查会诊单和记录不规范的提醒整改

医院十四项核心制度:会诊制度

一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，如有设备、场地等特殊要求，可到专科检查。

五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

七、科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	主刀医师，麻醉医师，科主任	使用场景	三级手术，高风险手术，器官移植
制定背景	怕手术出错，特别是大手术没人把关，医生自己拿主意容易漏掉风险点。
适用范围	所有要做3-4级择期手术的病人，还有那些特别难、特别新、特别敏感的手术。
职责分工	科主任带头开讨论会，手术医生、麻醉医生、护士长都得来，医务科有时也插手。
管理规定	必须开会讨论才能动刀，要讲清病情、方案、风险和术后护理，最后签字留底。
监督与罚则	记录得写进病历和专用本子，医务科会抽查，没开会被叫去说明，问题大的要整改。

医院十四项核心制度:术前讨论制度

一、凡手术分级达3-4级择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。

二、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

三、讨论一般由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

四、凡风险性较大的的手术、虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术、重要脏器切除、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术(含同一病人24小时内需再次手术的)、被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等(特殊保健对象包括高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等)、各种原因导致毁容或致残手术、涉及法律风险，可能引起司法纠纷手术、邀请外院医师参加手术者手术、人体器官移植手术、重大的新手术以及临床试验、研究性手术、卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务科、业务副院长批准，填写手术审批表经医教科批准(急诊可先抢救及时补批)，必要时由医务科组织有关专家参与讨论。

五、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

六、制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

七、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。

八、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。

九、术前讨论意见及结论应及时书写完成，并及时纳入病案和《危重疑难病人讨论本》。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	住院医师，主治医师，主任医师	使用场景	新入院管理，危重患者处置，疑难病例讨论
制定背景	怕医生查房不按时，病人没人管
适用范围	全院所有医生和住院病人
职责分工	主任医师带头，主治医师落实，住院医师天天跑腿
管理规定	主任每周至少查1次，主治每周至少2次，住院医每天3次
监督与罚则	查房时间卡死，记录要写清楚，没做到扣绩效，科主任抽查本子

医院十三项核心制度之三级医师查房制度

1. 查房时间

1.1 主任(副)医师:每周至少查房1次;负责病区大查房。

1.2 主治医师:带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次，重危病人随时查房。

1.3 住院、进修医师:每日查房3次(包括下午与值班医生的交接班查房)。

2. 新入院病例:住院医师应当于病人入院2小时内查房，并于8小时内完成首次病程录;主治医师应当于病人入院48小时内查房，并完成主治医师首次查房记录;主任(副)医师应当于病人入院72小时内查房，并完成主任医师查房记录。

3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未满一周出院者，需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括:疾病诊断依据，必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题。

4. 危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和方法。

5. 疑难病例:每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。

6. 住院医生应在查房前做好充分的准备工作，如病历、*光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见，并做出明确的指示。

7. 查房内容:

7.1 住院、进修医师查房

7.1.1 查房对象:对分管病人进行系统查房，危重患者随时查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。

7.1.2 查房准备:体检、辅助检查报告、医嘱。

7.1.3 查房内容:督促上级医师查房时实习医师的准备工作，完成病史(主诉、现病史、个人史、家族史)、体检(体位正确)、实验室检查结果、初步诊断;并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充，提出自己的诊疗建议;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;对上级医师提出的问题必须认真回答，做好床头笔记(查房备忘录)等。

7.1.4 病史记录:(a)首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。(b)督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签名。

7.1.5 教学:对实习医师督导，做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写;对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。

7.2 主治医师查房

7.2.1 查房对象:新病人、分管病人。

7.2.2 查房形式:对所分管病人进行系统查房。

7.2.3 查房准备:体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。

7.2.4 查房内容:倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，制定具体诊断计划;听取住院医师和护士的意见;检查病历;核查医嘱执行情况及治疗效果;点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见;主任医师查房前的准备;对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项指示。

7.2.5 病史记录:新病人入院后48小时内修改住院医师病史，做出诊断并在病史相应栏目上签字;书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。

7.2.6 带教:对下级医师应严格要求，积极管理;分析教育启发、注意保护病人隐私，关键词用英文;认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的不足;带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。

7.3 主任(副)医师查房

7.3.1 查房对象:新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。

7.3.2 查房形式:正规(大)查房、告病危后3天内连续查房。

7.3.3 查房准备:组织讨论、考查提问。

7.3.4 查房内容:指导疑难病例的诊治;审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查项目治疗方案;检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定出院、转院等事宜;抽查病历、医嘱、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;查房时应介绍国内外最新诊疗进展，并有选择性地指导临床实践;积极参与重危病人抢救工作;分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示，及时参与患者的诊治。

7.3.5 带教:对下级医师病史汇报进行分析;讲解诊断与鉴别诊断及治疗(手术)方案新进展;明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析，讲述时中英文相结合;对下级医师督导、启发式提问，结合临床实践介绍国内外新进展;对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	主治医师，医教科人员，技术委员会	使用场景	临床准入，技术申报，伦理审查
制定背景	医院老技术不够用，新东西又不敢乱上，怕出事伤病人，也怕违规被查。
适用范围	全院各科室医生护士，所有没干过的新检查、新手术、新疗法。
职责分工	医教科管审批备案，科室主任先把关，技术委员会盯高风险项目，院领导拍板。
管理规定	必须安全有效，得病人签字同意，不能用没批的、没验证的技术，得有应急准备。
监督与罚则	科里先讨论，填表交医教科，高风险要上会，不按流程的叫停，出了问题追责到人，定期查执行情况。

医院十四项核心制度:新技术准入制度

加强新技术、新业务的准入管理是医院的重要工作之一，医院鼓励学科发展及开展新技术、新业务。

一、本规定所称的新技术、新业务，是指填补医院空白并具有先进性、实用性的技术或业务。

二、开展的新技术、新项目须符合国家有关法律、法规的要求与职业道德，确保其实施的安全性、有效性与适宜性。

三、在开展新技术、新业务时必须把病人的安全放在首位，获得病人的知情同意，并能够提供相应的保障措施。

四、医院不得使用未经卫生部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

五、开展新技术、新业务的相关卫技人员原则上应当具有中级职称以上，具有较强的专业知识，接受相应的专业技术培训，掌握相关的知识和技能，具有较丰富的应急意外事件发生处理的经验。

六、新技术、新业务的开展须经科内充分论证后上报医教科审批备案后实施，属三级医院开展的或高风险新技术、新业务须经院技术委员会相关人员论证并经院领导批准后实施。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	首诊医师，值班医师，皮肤科医师	使用场景	门诊接诊，急诊抢救，传染病转科
制定背景	怕病人被推来推去没人管，特别是急症重病时耽误抢救。
适用范围	所有门诊、急诊医生，还有皮肤科接传染病初诊的医生。
职责分工	首诊医生要先看、先处理、先写病历；相关科室得马上来接；科主任盯着落实。
管理规定	不能拒收非本科病人；急诊重病必须先抢救再转；转科前要写清病历、交清病情。
监督与罚则	医务科不定期查门诊病历和交接记录；发现推诿扣绩效；投诉一次谈话，两次通报。

医院十三项核心制度之首诊负责制

(一)首诊负责制

1. 各科室对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。

2. 门诊病人:首诊科室在接诊后，应详细询问病史，若判断为非本科疾病患者，做好必要的相关检查并认真书写门诊病历后，再建议其应去相应科室就诊。

3. 急诊重病危病人:重危患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行应急处理，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施、做好有关移交手续后方可离开;如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

4. 本院皮肤科接待首次就诊的传染病(如性病、艾滋病、麻风病等)患者后，首诊医师应认真询问病史，进行常规体检，书写门诊病历，然后作转科处理，引导患者到相应科室就诊。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	值班医师，经治医师，主任医师	使用场景	夜间值班，危重交班，手术后监护
制定背景	怕医生值班时没人管病人，怕交接不清楚出事，怕夜里没人守岗。
适用范围	所有值班医生、经治医生、主任医师，还有病房里所有人。
职责分工	值班医生自己盯岗，经治医生交班，主任医师讲评，住院总管换班报备，医务科人事科查迟到。
管理规定	不能离岗，不能代班，必须看交班本，危重病人要床边交，接班后问题自己扛。
监督与罚则	排班表硬性执行，换班要报备，白板写去向，交班记录字迹要清，晨会全科听汇报，查房有记录，写错或漏写要被问。

医院十三项核心制度之医生值班、交接班制度

1. 值班医师:在上级医师领导下进行工作，服从上级医师分配，坚守工作岗位，不得擅自离岗。严格执行各项规章制度和技术操作规程。对病人严密观察，做好各项记录。交接班及医疗文书的登记工作。

1.1 经治医师:与值班医师做好交接班工作。

1.2 主任医师:做好交接班讲评工作。

2. 值班时间、纪律、要求

2.1 时间:病房实行24小时值班制度，值班时间分为日班和夜班，日班自上午8时晨交班起至下午17时，夜班自下午17时至次日上午8时晨交班。

2.2 值班期间值班人员应严格遵守值班纪律，坚守工作岗位，履行职责。

2.3 病房值班按照每月排班表进行轮替，值班人员不得以任何理由缺席值班。

2.4 值班人员之间在协商的基础上可以相互换班并汇报病房住院总，但排班表上的当值医生有责任督促换班医生准时到岗。若发生换班医生没有准时到岗或脱岗，由该换班医生负全部责任。如因某些特殊原因造成的迟到情况，由医务科和人事科调查情况后再做处置决定。

2.5 值班医生不得让没有值班资格的医生或其他人员代班，否则以旷工论处。

2.6 值班医生接班前必须认真阅读交班报告及查看病历医嘱，交接班中如发现病情、治疗等交代不清，应立即查问交班医师。接班时如发现交班有问题，应由交班者负责解决或说明;接班后如因交班不清，发生差错事故应由接班者负责。

2.7 夜间必须在值班室留守，值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士并在白板上注明，禁止离院，杜绝无故离岗。

2.8 值班医师对交接本上的病例进行查房，了解核实病情和诊疗情况，便于值班期间病情的观察和处理。

2.9 处理各项临时性医疗工作和病员的临时情况和问题，对当天手术病例、新病人、危重患者、急诊入院病人等特殊检查病人重点查房，危重病人床边交班。

2.10 遇有疑难问题处理，应及时向上级医师或行政总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即对诊视病人进行处理，严禁在床上开口头医嘱或电话遥控。

2.11 急会诊10分钟内到场。

2.12 参加下午主任查房并做好记录。交接本上必须注明"***主任查房"。

2.13 每日晨交班，值班医师应将病人情况向上级医师报告，并向经治医师交代危重病人的情况及尚待处理的工作。

2.14 值班医师应耐心、仔细解答病人及家属关于医疗的询问。

2.15 值班结束前必须完成本班的各项工作，写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。在交接班记录本上对值班期间发生的重要情况和下一班需要重点关注的病人进行记录;遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

2.16 值班医生书写交班报告，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。

2.17 在接班者未到之前，交班者不得擅自离开岗位，否则以旷工论处，并对由此产生的一切后果负全责。

3. 交接班时间、要求、记录

3.1 时间:下午17时值班医师与病人经治医师交接班;次日上午8时晨会，值班医师向全科进行交班。

3.2 床位(手术)医师下班前必须在交班本上做简要记录。

3.3 重危病人应床边交接班。但须注意保护性医疗措施制度，值班医师接班后亲自查看、了解、核实病情和诊疗情况，以便于值班期间病情的观察和处理。如有疑问应及时提出，交接清楚以免贻误治疗或发生差错，接班后发生的一切问题原则上应有接班者负责。

3.4 重危病人、新入院病人、当天手术患者应列入交接班范围。

3.5 每日晨会交班由病区主任或主治医师主持，全体人员参加。值班人员应详细报告病员出入数，新病人、重危病人、手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班本上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。

3.6 病区主任总结讲评，布置查房工作;针对存在的医护缺陷与不足重点点评，作医教研、阶段性工作的布置及检查。

3.7 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;通过书面交班不仅将重危病人、手术病人的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师，同时值班医师根据书面交接，有重点进行查房，使临床医疗工作得到延续。

3.8 交班记录应当由交接班医师于交接班后24小时内完成。

3.9 交(接)班内容:交班或接班日期;病人总数;出入院、转科、转院、手术、死亡人数;新入院、重危病人、抢救病人的姓名、性别、年龄、住院号、床位号、疾病诊断、医师签名等;手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

医院核心制度之查对制度：医院核心

适配人群	主治医师，科主任，抢救参与护士	使用场景	医疗纠纷处置，尸检结果分析，危重抢救复盘
制定背景	怕漏掉死亡原因分析，怕抢救过程没总结，怕类似问题再发生。
适用范围	全院所有科室的死亡病例。
职责分工	科主任或副主任医师主持，管床医生、抢救医护都要来，医务科盯着特殊病例。
管理规定	所有死亡必须讨论，一周内完成；纠纷病例24小时内开；尸检等报告出来再补讨论。
监督与罚则	用专用记录本写清楚时间人名和发言，专人保管不外传；特殊病例要报医务科备案；没按时做会被提醒。