发布时间：2026-09-09
| 制度目标 | 管好医院看病质量，少出错，病人更安全，医生水平慢慢提上去。 |
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| 职责分工 | 委员会负责监督考核，分管院长管方向，院长拍板，医务科执行日常事。 |
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| 核心条款 | 每季开会查问题，审病例纠纷，管新技术，考“三基”，写好病历，学标准。 |
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| 执行要求 | 检查要留记录，整改要反馈，考核结果要通报，年底总结计划，院长办公会定决议。 |
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一、工作制度
1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
发布时间：2026-08-24
适用场景：疑难病例讨论、危重患者处置、新入院诊疗
| 制定背景 | 远程会诊老出问题，设备乱用、资料传不全、时间总耽误，怕影响病人看病效果。 |
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| 适用范围 | 就管远程会诊中心和远程教育中心这两个地方。 |
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| 职责分工 | 院办网络中心负责解释，远程会诊中心管操作和协调，各科室医生填单子、送资料、按时到场。 |
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| 管理规定 | 申请单要主任签字、领导批；急会诊12小时内传完资料；会诊前10分钟到场；设备不能装游戏、不能连外网。 |
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| 监督与罚则 | 资料不全就让补，超时没传要提醒；设备每季度除尘，每月备份数据；谁违规谁整改，故障必须找专业人修；日常检查靠中心人员盯。 |
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第一条为了规范远程会诊站在我院的正常使用，保证远程会诊的效果和质量，规范工作技术人员操作，特制定本规定。
第二条本规定适用于我院远程会诊中心、远程教育中心。
第二章工作流程
第三条请求会诊科室工作程序
1、根据病情需要请301医院远程会诊者，由经治医师填写“远程医疗会诊申请单”，简要介绍病人情况，提出会诊目的与要求(可以指定拟会诊专科和专家，如不指定，则由接收会诊医院安排专家)，经科室主任同意，报医务处及主管业务院长审批后，将申请单及会诊必须的各种检查单和资料送至远程会诊中心。
2、急会诊12小时内，普通会诊24小时内传出所有病历资料。
发布时间：2026-08-09
适用场景：疑难病例讨论、急危重患者处置、新入院患者管理
| 制定背景 | 怕抢救时乱套，医生护士不知道听谁的，病人耽误了。想让危重病人一来就有人管、有章法、不推脱。 |
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| 适用范围 | 全院所有科室、医生、护士、行政人员，专管危重病人抢救这事。 |
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| 职责分工 | 科主任和护士长带头干，总住院医师和主治医具体做。医务科管全院大事，院领导最后拍板。 |
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| 管理规定 | 抢救要快，口头医嘱得复诵再执行；家属得及时告知签字；病人不能随便挪动；物品用完马上补上。 |
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| 监督与罚则 | 每次抢救完六小时内写清记录，当月必须讨论总结。查对制度天天用，交接班盯紧病情变化。没做到就补课，反复错就通报。 |
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医院十三项核心制度之重危病人抢救制度
1. 重危病人抢救由科主任、主任(副)医师、科护士长负责组织和指挥，对重大抢救及时提出抢救方案，立即报告医务科和分管院长。
2. 职责
2.1 院领导:主持。
2.2 医务科:组织全院性重大抢救工作的指挥协调。
2.3 科主任:主持并组织实施危重患者抢救。
2.4 总住院医师或主治医师和护士长:负责组织科室危重病人的抢救工作。
3. 组织抢救
3.1 科内一般抢救:总住院医师或主治医师和护士长负责组织抢救实施。
发布时间：2026-08-02
适用场景：疑难病例讨论、门急诊接诊、住院患者处置
| 制度目标 | 管好医院看病质量，少出错，让病人更安全，医生更规范，检查更到位，问题能及时改。 |
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| 职责分工 | 委员会负责监督、检查、评价；分管院长领导；院长办公会最终拍板；医务科配合落实。 |
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| 核心条款 | 每季度开会；查病历、手术、感染；审新技术；讨论纠纷和差错；考核三基和操作；年终总结计划。 |
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| 执行要求 | 检查要留记录，整改要有反馈，考核结果要通报，问题要限期改，监督靠定期查，落实看科室反馈。 |
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一、工作制度
1)医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2)医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3)负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4)组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。
5)组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6)对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7)参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
发布时间：2026-06-28
适用场景：疑难病例讨论、重危病人护理、护理质量检查
| 制定背景 | 护理工作没标准，质量高低不一。怕病人不满意，怕出错没人管。 |
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| 适用范围 | 全院所有护士、护师、护士长和护理部的人。 |
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| 职责分工 | 护理部牵头干，护士长具体做，护理部自己检查自己管。 |
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| 管理规定 | 要有计划有总结，查岗要留记录，考试要进档案，差错必须报、必须改。 |
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| 监督与罚则 | 抽查看现场，考试考实操，问卷问病人，出问题扣分还通报，整改不力就谈话。 |
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第五医院护理部工作制度
一、护理部对全院护理工作有明确的管理目标，有年计划、总结，季、月工作有重点，并组织实施。
二、护理部对全院有综合性管理制度。建立各项护理工作制度和护理质量标准。对各护理单元进行不定期抽查，掌握全院护理质量情况，有检查记录，有奖惩措施。
三、制订各级护理人员岗位责任制，定期组织考核。
四、制订各级护理人员继续教育计划和培训计划。每年对护士、护师进行专业理论知识考试和技术操作考试，教育记录在个人技术档案。定期对各级护理人员的业务、技能进行评议。
五、医德医风管理有要求、有措施。对各级护理单元服务态度服务、质量，通过定期向患者发问卷调查表等方式进行了解。
六、护理部要充分发挥不同层次的护理人员以护理程序为基础，运用辩证旄护为患者提供整体化护理。
七、做好各科护理人员调配和轮换工作。
