事故管理理论与分析（优选10篇）

事故管理理论与分析

事故管理的基本任务是对事故的调查、分析、研究、报告、处理、统计和档案管理等一系列工作的总称。

事故管理是企业安全管理的一项重要工作，这项工作具有严谨的技术性和严格的政策性。通过搞好事故管理，对掌握事故信息，认识潜在的危险隐患，提高企业安全管理水平，采取有效的防范措施，防止事故重复发生，具有非常重要的作用。

一、事故分类

为了评价企业安全状况，研究发生事故的原因和有关规律，在对伤亡事故进行统计分析的过程中，需要对事故进行科学的分类。

1．按伤害程度分类(对伤害个体)

(1)重大人身险肇事故指险些造成重伤、死亡或多人伤亡的事故。下列情况下包括在内：①非生产区域、非生产性质的险肇事故；②虽发生了生产或设备事故，但不至于引起人身伤亡的事故；③一般违章行为。

(2)轻伤职工受伤后歇工满一个工作日以上，但未达到重伤程度的伤害。

(3)重伤凡有下列情况之一者均列为重伤：①经医生诊断为残废或可能为残废者；②伤势严重，需要进行较大手术才能挽救的；③人体部位严重烧伤、烫伤、或虽非要害部位，但烧伤部位占全身面积三分之一以上；④严重骨折、严重脑震荡；⑤眼部受伤较重，有失明可能；⑥手部伤害，大拇指轧断一节的；其他四指中任何一节轧断两节或任何两指各轧断一节的；局部肌肉受伤甚重、引起功能障碍，有不能自由伸屈的残废可能；⑦脚部伤害，脚趾轧断三节以上；局部肌肉受伤甚重；引起机能障碍，有不能行走自如残废可能的；⑧内脏伤害，指内出血或伤及腹膜等；⑨不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认为受伤较重，可参照上述各点，由企业提出初步意见，报当地安全生产监督管理机构审查确定。

(4)死亡第六届国际劳工统计会议规定，造成死亡或永久性全部丧失劳动能力的每起事故相当于损失7500工作日，这是假定死亡或丧失劳动能力者的平均年龄为33岁，死或残后丧失了25年劳动时间，每年劳动300天，则损失的工作日数为300x25—7500(工作日)。

2．按一次事故的伤亡严重度分类

为便于管理，国家伤亡事故报告规程gb6441—86做出如下分类：

①轻伤事故，指只有轻伤的事故；

②重伤事故，负伤人员中只有重伤而无死亡的事故；

③重大伤亡事故，指一次死亡1～2人的事故；

④特别重大伤亡事故，指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

3．按致伤原因分类

国家标准gb6441—86按职工受伤的原因，将事故分为20类：

(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、破裂、崩块、碰伤，但不包括爆炸引起的物体打击)；

(2)车辆伤害(包括铰、压、撞、颠覆等)；

(3)机器工具伤害(包括铰、碾、戳)；．

(4)起重伤害；

(5)触电(包括雷击)；

(6)淹溺；

(7)烧烫；

(8)火灾；

(9)刺割(指机器伤害处的刺割，如钉子扎脚、尖刃物划破等)；

(10)高处坠落(包括由高处落地和由平地坠入地坑)；

(11)坍塌；

(12)冒顶；

(13)透水；

(14)放炮；

(15)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中的意外爆炸)；

(16)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)；

(17)锻炉和受压容器爆炸；

(18)其他爆炸(包括化学物质爆炸、炉膛钢水爆炸等)；

(19)中毒和窒息；

(20)其他伤害(扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等)。

4．按管理因素分类

为了从管理方面加强安全工作，我国有的行业还规定导致伤亡事故的原因，做

如下分类：

①设备、工具、附件有缺陷；

②防护、保险、信号等装备缺乏或有缺陷；

③个人防护用品缺乏或有缺陷；

④光线不足或地点及通风情况不良；

⑤没有操作规程、制度或不健全；

⑥劳动组织不合理；

⑦对现场工作缺乏指导或指导有错误；

⑧设计有缺陷；

⑨不懂操作技术；

⑩违反操作规程或劳动纪律；

⑩其他。

其中又分为物质原因(①～④)、管理原因(⑤～⑨)、人为原因(⑩)，当一起事故涉及多个原因时，必须从中找出一条最主要的原因。

5．其他分类方法

国际劳联1923年召开的统计工作会议上，建议尽可能按加害物体进行分类。列出的加害物如下。①机械：原动机、动力传动装置、起重机加工机械；②运输：铁路、船舶、车辆；③爆炸；④有害、高温或腐蚀性物质；⑤电气；⑥人员坠落；⑦冲击和碰撞；⑧落下物体；⑨坠落；⑩非机械操作；⑥手工工具；⑥动物。

日本劳动省规定的伤亡事故类别为：①坠落、滚落；②翻倒；③强烈碰撞；④飞来物和落下物崩溃、倒塌；⑤撞穿；⑥被拦截、被卷入；⑦切断、摩擦、刺伤；⑧淹溺；⑨接触高低温物体；⑩接触有害物体；⑩触电；⑥爆炸；⑩破裂；⑩火灾；⑥道路交通事故；⑩其他交通事故；⑩动作相反；⑩其他；⑩不能分类。

事故分类的方法和粗细取决于对伤亡事故进行统计的目的和范围。上级管理部门需要综合掌握全局伤亡事故的情况，事故类别的划分可以概括些，一个部门或一个企业为了便于追究事故的根源和探索整改方案，常希望划分得详细一些。样本数一定的情况下，分类越细，数据越分散。为了保证在较细分类的情况下数据不致过分分散，就需要扩大统计范围，例如将歇工不足一个工作日的伤害事故或非伤害事故也统计在内。

二、事故调查与报告

1．事故报告程序

生产经营单位发生伤亡事故，应按照规定及时进行事故报告。在《安全生产法》第二十七条规定：生产经营单位的主要负责人负有“及时、如实报告生产安全事故”的职责；国务院令[1991175号《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和广州市人民政府令[199715号《广州市企业职工伤亡事故处理规定》对伤亡事故的报告、调查和处理做了具体的规定。

企业发生轻伤事故，应在事故发生后24小时内报告企业负责人、安全管理部门和基层工会组织。发生重伤事故，事故单位应在事故发生后24小时内报告上级主管单位、安全生产监督管理部门和工会组织。发生重伤3人以上或死亡1～2人的事故，事故单位应在事故发生后4小时内如实报告上级主管单位、安全生产监督管理部门、工会组织和公安机关，并填报《事故快报表》。发生死亡3人或3人以上的重、特大死亡事故应在事故发生后2小时内报告市人民政府、市安全生产监督管理部门、工会组织和公安机关。

事故单位发生事故后，应以最快捷的方式(电话、传真等)向有关部门报告，报告内容包括发生事故的单位名称、地址、发生时间、伤亡人员、经济损失情况，以及事故的初步原因和经过。

若事态仍在继续，要随时报告。后续报告应该包括以下内容：事故更具体一些的信息，事故发生后各方采取了何种应急措施，事故现场处理情况。

发生事故的企业，要按规定填写事故报告。对主管重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故发生后15天内报送上级有关部门。事故调查报告应详尽描述事故的发生过程，进行调查取证和事故原因分析，得出事故分析结论，分清责任，拿出处理意见和整改意见。

事故调查报告编写的内容包括事故经过、原因分析、责任分析、处理意见、防范措施等。凡因工负伤者，从发生事故受伤起，若1个月后，由轻伤转为重伤，或由重伤转为死亡，则不再按重伤、死亡事故上报。

2．事故调查处理

为了掌握事故情况，查明原因，分清责任以及所要采取的防范措施。必须对每一起伤亡事故进行调查分析，事故现场是安全的一次信息。

事故调查的一般程序如下。发生伤亡事故后，首先要保护好事故现场，同时要抓紧时问向上级和有关部门报告。在保护好事故现场的同时要积极抢救受伤者。发生事故的单位和有关上级主管单位要及时派出事故调查组赴事故现场调查，调查组成员原则上应包括单位行政领导、工会负责人、人事劳动部门、医务部门和安全部门的同志。在现场收集有关事故各方面的情况与人证、物证，召开有关人员座谈会、分析会。在掌握全部情况的基础上，明确原因，分清责任，提出事故处理意见，最后填写《企业职工伤亡事故调查报告书》。将一起事故的全部资料汇总、归档、结案、上报。

3．事故现场的处理

必须认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏，为抢救受伤者而需要移动现场某些物件时，应做好标记。

4．事故调查技术及内容

(1)物证与人证的收集物证包括现场的致害物、残留物、破损件、碎片及其具体位置，每件物品应贴上标签，注明时间、地点，物件应保持原状，不得擦洗。人证是指有关现场当事人的叙述事故情况的材料，要注意真实性。

(2)事故调查的内容①发生事故的单位、地点、时间；②受害人和肇事人的姓名、年龄、性别、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；③受害人和肇事者的技术情况、接受安全教育的情况；④出事当时，受害人和肇事者的工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或站位、姿势等；⑤事故发生前后设备、工具等的性能和质量情况；⑥使用的材料，必要时可进行物理或化学性能的实验与分析；⑦有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；⑧工作环境的状况，照明、温湿度、通风、道路、工作面状况及有毒有害物质的取样分析记录；⑨个人防护措施状况，质量、规格、式样等；⑩出事前受害人和肇事者的健康情况；⑩其他可能与事故致因有关的细节和因素。

(3)现场摄影及绘制示意图显示残骸和受害者出事原地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕、地面与建筑物上的痕迹、火灾引起的损害、冒顶下落的空间以及事故现场的全貌。事故现场的位置图、流程图以及录像带等。

(4)技术鉴定与模拟试验①设备、器材的破损、变形、腐蚀等情况，必要时司做技术鉴定；②设备的零部件结构、设计及规格尺寸的复核、计算；③必要时可做模拟试验，如起火原因分析，但应在保证安全的前提下进行。

处理事故国家坚持“四不放过’’原则，即事故原因没查清不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施未落实不放过、责任者没有追究不放过。

5．人因事故的调查

通过对事故原因的分析，可以判断产生不安全行为的个性依据。企业管理人员应具备事故的心理学知识，这对调查处理事故的发生原因，提高预防事故的管理水平有帮助。

安全管理心理学与分析事故原因的关系有三个相互联系的内容。

一是安全工程师所关心的几种不安全行为，称为已经知道的不安全行为，包括以下几方面。①有意违反安全规程；②无意违反安全规程；③破坏或错误地调整安全设备；④放纵的喧闹、玩笑、分散了他人的注意力；⑤安全操作能力低，工作缺乏技巧；⑥与人争吵，心境下降；⑦匆忙的行动，行动草率过速或行动缓慢；⑧无人道感，不顾他人；⑨超负荷工作，力不从心。

二是可能成为直接的人为的事故原因，包括以下几方面。①没有经验，不能查知事故危险；②缓慢的心理反应和心理上的缺陷；③各器官缺乏协调；④疲倦、身体不适；⑤找工作窍门，发现不安全的方法便当；⑥注意力不集中、心不在焉；⑦职业、工种选择不当；⑧夸耀心，贪大求全。

三是心理上的某些原因，包括以下几方面。①激情，冲动，喜冒险；②训练、教育不够，无上进心；③智力低，无耐心，缺乏自信心，无安全感；④涉及家庭原因，心境不好；⑤恐惧，顽固，报复或身心缺陷；⑥工作单调，或单调的业余生活；⑦轻率，嫉妒；⑧未受重用，身受挫折，心绪不佳；⑨自卑感，或冒险逞能，渴望超群；⑩受到批评，心有余悸。

6．物因事故的调查

引起人身伤亡的事故除了人因事故以外，还有物因事故。工业企业日常工作环境下，常见的物因事故有电气事故、机械事故和火灾与爆炸事故。

(1)电气事故电是工业企业生产的最基本能源。由于缺少用电安全措施和安全知识，缺少安全管理，以及维修不当，或设备绝缘老化等原因，就会造成人身触电、设备烧毁、电气火灾爆炸等电气事故。缺乏保护接地、保护接零、漏电保护装置，或者未采用合理的安全电压、绝缘、屏护、间距，都是造成电气事故的基本原因。

(2)机械事故在使用机械的过程中，由于机械设计、制造上的缺陷、机械的完好状态不佳，或由于对机械性能了解不足、操作不当，或安全防护措施不当、作业场所条件恶劣等原因，就潜在着机械伤害的危险。不了解机械的危险部位、机械运行状态下的危险部件，就无法有效地采取防护措施。

(3)火灾与爆炸事故在具有易燃、易爆的工业场所和具有压力容器的生产环境都可能发生火灾爆炸事故。可燃物、氧化剂、点火源同时存在，就会发生燃烧。若没有限制火势蔓延的措施，扑灭与扑救措施，疏散措施等，就会发生火灾，造成事故。

三、事故分析

事故的发生具有随机性，即事故发生的时间、地点、事故后果的严重性是偶然的。这说明事故的预防具有一定的难度。但是，事故这种随机性在一定范畴内也遵循统计规律。从事故的统计资料中可以找到事故发生的规律性。因而，事故统计分析对制定正确的预防措施有重大的意义。

做好统计记录，有助于企业本身和行业整体安全管理水平的提高。

①从事故统计报告和数据分析中，可以掌握事故的发生原因和规律，针对安全生产工作的薄弱环节，有的放矢地采取避免事故发生的对策。

②通过事故的调查研究和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产成绩，找出与同类企业、系统或地区的差距。统计数字是检验其安全工作好坏的一个重要标志。

③通过事故的调查研究和统计分析，为制定有关安全卫生法规、标准提供科学依据。

④通过事故的调查研究和统计分析，可以使广大员工受到深刻的安全教育，吸取教训，提高遵纪守法的安全自觉性，使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己的责任，提高安全管理水平。

⑤通过事故的调查研究和统计分析，领导机构可以及时、准确、全面地掌握本系统安全生产状况，发现问题，并做出正确决策。这项工作也有利于监察、监督和管理部门开展工作。

⑥通过对事故的分析研究，促进科学技术的进步和社会的发展。

事故统计分析就是运行数理统计方法，对大量的事故资料进行加工、整理和分析，从中揭示出事故发生的某些必然规律，为防止事故发生指明方向。事故统计分析是建立在完善的事故调查、登记、建档基础上的，也就是说，是依赖于事故资料的完善和齐备。然而这些完备的事故资料，只不过是一件件独立的偶然事件的客观反映，并无规律可言。但是，通过对大量的、偶然发生的事故进行综合分析，就可以从中找出必然的规律和总的趋势，从而达到对事故进行预测和预防的目的。

事故统计分析是事故管理工作的重要内容。做好该项工作，能及时掌握准确的统计资料，如实反映企业的安全状况和事故发展趋势，为各级领导决策，指导安全生产，制定计划提供依据。事故统计分析的基本程序是：事故资料的统计调查——加工整理——综合分析。三者是紧密相连的整体，是人们认识事故本质的一种重要方法。

事故资料的统计调查，是采用各种手段收集事故资料，将大量零星的事故原始资料系统全面地集中起来。事故调查项目，应按事故调查目的设置，如事故发生的时间、地点、受害人的姓名、性别、年龄、工龄、工种、伤害部位、伤害性质、直接原因、间接原因、起因物、致害物。事故类型、事故经济损失、休工天数等。项目的填写方式，可采用数字式、判断式或文字式等。

事故资料的整理，是根据事故统计分析的目的进行恰当分组和进行事故资料的审核、汇总，并根据要求计算有关数值，统计分组。如按行业、事故类型、伤害严重程度、经济损失大小、性别、年龄、工龄、文化程度、时间等进行分组。审核汇总过程，要检查资料的准确性。看资料的内容是否合乎逻辑，指标之间是否相互矛盾，通过计算，检查有无差错。事故资料的综合分析是将汇总、整理的事故资料及有关数据填入统计表或标上统计图，得出恰当的统计分析结论。

把统计调查所得数字资料，经过汇总整理，按一定要求填在一定的表格中，这种表叫统计表。即填有统计指标的表格就叫统计表。例如《职工伤亡事故综合月报表》。利用表中的绝对指标、相对指标和平均指标，可以研究各种事故现象的规律、发展速度和比例关系等。统计表的形式很多，有简单表、分组表和复合表等。简单表，如逐月事故统计表，按性别、单位划分的统计表等；分组表，如按工龄、年龄、文化程度划分的事故统计表；复合表则为两者结合的统计表。

统计分析的结果，可以作为基础数据资料保存，作为定量安全评价和科学计算的基础。科学的计算方法需要建立相应的数据库系统，如果数据这方面的积累不充分，所应用的评价方法将受到一定的限制。

事故管理理论与分析：医院差错事故管理操作程序

医院差错事故管理标准操作程序

目的:制定差错事故管理标准操作程序，保证患者用药安全，避免医疗事故的发生。

范围:药剂科各部门

责任人:全体药剂人员

程序:

1、差错事故的定义:由于药剂人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等工作中，未给患者造成伤害，但造成药品浪费，损害仪器设备或发生不应有的错误时，均属差错。

2、差错事故的范围:差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量错误，药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、统计差错、药品管理错误等。

3、差错事故的分类:差错分为一般差错和严重差错。一般差错:指差错发生后能及时纠正，未造成危害及损失或未引起不良影响的;严重差错:指差错会造成严重后果或者引起重大不良影响，但未构成患者人身损害的。

4、差错事故的报告与处理:

1)发生差错后应立即向上级汇报，积极采取措施，纠正错误，必要时应逐级汇报。

2)建立差错事故登记本，及时登记差错原因、经过、后果及处理措施。并每月汇集上报医务科，严重差错事故应及时上报，说明发生差错事故的原因及如何避免复发的改进措施。

3)各部门负责人负责汇集差错、事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要具体分析。

4)药剂科定期(1次/季)组织讨论、分析，找出差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导药剂人员继续教育，修改不合理操作规程，提醒执行正确操作规程等。

5)差错事故列入药剂人员绩效考核的重要内容之一。

事故管理理论与分析：浅谈事故统计管理与事故管理

电力安全生产是各项工作的基础，是一切工作的命脉，直接关系到国民经济的发展，是社会秩序稳定和人民群众生活的重要保证。

经济的发展和社会的不断进步对电网的安全可靠供电提出了更高的要求，电网的供需矛盾越来越突出，造成的社会影响也逐渐增大。提高安全供电的可靠性，不断建立和完善电力安全生产的规章制度和管理机制，积极推行科学化、规范化、标准化管理，加强安全生产的基础管理工作，是实现电力安全生产的重要保证。

加强电力安全生产事故统计管理工作是电力安全生产的重要环节。电力安全生产事故统计工作是电力安全生产的基础管理工作，通过对电力生产过程中出现的事故进行调查、分析、研究、处理、报告、统计和档案管理等事故发生后的一系列工作的总结，用统计数据为电力安全生产部门和领导层提供事故调查、分析和制定安全措施、反事故措施计划的可靠依据，以便实施安全生产的全过程管理。

无论电力企业改革怎样进行，电力安全生产管理仍是电力企业一项非常重要的工作，搞好事故统计管理，对提高电力企业安全管理水平，防止事故重复发生，具有非常重要的作用。

事故管理的目的是从事故的调查、统计报告和数据分析中掌握事故发生的原因和规律，针对安全生产工作的薄弱点或薄弱环节，有的放矢地采取预防事故发生的措施和对策。

通过事故管理，可以使广大电力生产员工从中受到深刻教育，吸取教训，提高遵纪守法、遵守各项规章制度的自觉性，也使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己的责任，提高自己的安全管理水平。

通过事故的调查和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产状况，存在差距，从一个侧面检验安全工作的好坏，有利于安全监察、监督和管理部门改善工作。

事故管理理论与分析：电力生产事故管理

电力生产事故是电力企业的灾害，就事故发生所造成的后果和波及的程度来说，会给家庭、社会乃至国家造成极大的损失和影响。念念不忘事故给我们带来的教训，举一反三，落实事故的防范措施和采取有效的对策来控制事故，真正做到“预防为主”，可以达到“保人身、保电网、保设备”的目的。

一、事故的分类

电力生产事故可分为人身伤亡事故、设备损坏事故、电网瓦解事故三大类。

（一）电力生产人身伤亡事故

按国务院颁发的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及劳动部现行的有关规定，电力生产人身伤亡事故是指在电力生产中构成的人身死亡、重伤、轻伤事故，一般表现在电力生产过程中发生的触电、空高坠落、机械伤害、急性中毒、爆炸、火灾、建（构）筑物倒塌、交通肇事等。

（二）电力生产设备事故

电力生产设备事故是指电力生产设备发生异常、故障或发生损坏而被迫停运，一定时间内造成对用户的少送（供）电，或少送（供）热，或者被迫中断送（供）电、送（供）热。对电力施工企业来说，发生施工机械的损坏或报废，同样属于电力生产设备事故。

（三）电网瓦解事故

电网瓦解事故是指因各种原因造成系统非正常解列成几个独立的系统。

根据事故的性质又可分为一般事故、重大事故、特大事故三种。

1．特别重大事故（简称特大事故）

（1）人身伤亡一次达50人及以上者。

（2）事故造成直接经济损失1000万元及以上者。

（3）大面积停电造成表2-8所列后果之一者。

表2-8电力系统减供负荷（重大事故）值

全网负荷

减供负荷

10000mw及以上

30%

5000~10000mw以下

40%或3000mw

1000~5000mw以下

50%或2000mw

中央直辖市全市减供负荷50%及以上，省会城市全市停电

（4）其他性质特别严重事故，经电力工业部认定为特大事故者。

2．重大事故

（1）人身死亡事故一次达3人及以上，或人身伤亡事故一次死亡与重伤达10人以上者。

（2）大面积停电造成表2-9所列后果之一者。

表2-9电力系统减供负荷（特大事故）值

10%

25%或1000mw

20%或750mw

1000mw以下

40%或200mw

中央直辖市全市减供负荷30%及以上；省会或重要城市（名单由电管局、省电局确定）减供负荷50%及以上

（3）装机空量200mw及以上的发电厂，或电网容量在3000mw以下、装机容量达100mw及以上的发电厂（包括电管局、省电力局自行指定的电厂），一次事故使两台及以上机组停止运行，并造成全厂对外停电。

（4）下列是变电所之一发生全所停电：

1）电压等级为330kv及以上的变电所；

2）枢纽变电所（名单由电管局、省电力局确定）；

3）一次事故中有3个220kv变电所全所停电。

（5）发供电设备、施工机械严重损坏，直接经济损坏达150万元。

（6）25mw及以上机组的锅炉、汽（水、燃汽）轮机、发电机、调相机、水工设备和建筑，31.5mva及以上主变压器，220kv及以上输电线路和断路器，主要施工机械严重损坏，30天内不能修复或原设备修复后不能达到原来铭牌出力和安全水平。

（7）其他性质严重事故，经电管局、省电力局（或企业主管）认定为重大事故的。

（四）一般事故

特大事故、重大事故以外的事故，均匀一般事故。一般事故按电力企业的性质可分为发电事故、供电事故、基建事故和电网事故四大类。按直接经济损失分为：生产（基建）设备或机械损坏等造成直接经济损失达5万元~150万元的；生产用油、酸、碱、树脂等泄漏，生产车辆和运输工具损坏等造成直接经济损失达2万元的；生产区域失火，直接经济损失超过1万元的等。

二、事故调查的组织

（一）概述

事故就其发生的机率来看，除偶发性外，都有其发生的规律。只有真正把事故发生的原因调查和分析清楚，研究和掌握事故发生的规律，并通过对事故的信息反馈作用，才能为开展反事故斗急，积极预防事故，促进电力生产全过程安全管理提供科学的依据。一旦发生事故后，应立即按照事故的性质、事故发生单位的隶属关系和电力部《电业生产事故调查规程》（简称《调规》）的规定，成立事故调查组织进行调查分析。它是“三不放过”的组织保证，亦是一项积极、严肃的组织管理工作。

（二）事故调查的组织

事故调查的组织一般根据事故的性质决定。

（1）特大事故的调查按照国务院1989年第34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》，由省、自治区、直辖市人民政府或者电力部组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。

（2）重大人身伤亡事故的调查，按照国务院1991年第75号令（《企业职工伤亡事故报告和处理规定》）的规定由主管电局、省电力局（或企业主管单位）会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，负责对事故的调查工作。

（3）重大设备事故的调查一般由发生事故的单位组织调查组进行调查。对特别严重的事故或涉及两个及以上发供电单位、施工单位的重大设备事故，主管电管局、省电力局（或企业主管单位）的领导人应亲自或授权有关部门组织事故的调查工作。

（4）人身死亡事故和重伤事故的调查按照国务院1991年第75号令的规定，死亡事故由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或相当于设区的市一级）劳动部门、公安部门、工会组成调查组进行事故的调查工作。调查组中应包括安监部门、生技（基建）部门、劳资、工会、监察等有关专业部门，调查组还应邀请地方人民检察机关派员参加事故调查，由企业主管部门的领导任组成。重伤事故由企业领导检察等有关人员参加事故的调查工作。

（5）一般设备事故的调查由发生事故的单位领导组织调查，安监、生技（基建）部门和有关车间（工地、工区、分场）领导以及专业人员参加。对只涉及一个车间（工区、工地、分场）且情节比较简单的一般设备事故，也可以指定发生事故的车间（工区、工地、分场）领导组织调查。对性质严重和涉及到两个及以上的发供电单位、施工单位的一般设备事故，上级主管单位应派人参加调查或组织调查。

（6）一般电力系统事故根据事故涉及的范围，分别由主管该电力系统的电管局、省电力局或供电局的领导组织调查，安监部门、调度部门、生技（基建）部门和有关发供电单位的领导和专业人员参加。

（7）配电事故由事故发生部门的领导组织调查，必要时安监人员和有关专业人员参加。对性质严重的配电事故，供电局领导应亲自组织调查。

（8）轻伤事故的调查由事故发生部门的领导组织有关人员进行调查。性质严重时，安监、生技（基建）、劳资等有关人员以及工会成员应参加调查。

（9）一类障碍的调查由一类障碍车间（工区、工地、分场）的领导组织调查。必要时，上级安监人员和有关专业人员参加调查。性质严重的，发供电单位、施工单位的领导应亲自参加调查。

（10）二类障碍、异常、未逐事故的调查一般由发生班组的班组长负责调查。对性质较为严重的，可由车间（工区、工地、分场）领导组织调查。

三、事故的调查

查清事故原因是采取反事故对策、落实防范措施、分清和落实事故责任的关键工作。一定要严肃认真、科学谨慎，切忌敷衍了事，或掩盖事故真相，大事化小、小事化了，致使同类事故得不到真正的控制和预防，在这方面，我们曾有过许多沉痛的教训，根据《调规》的要求和有关专家的经验，事故的调查一般应做好以下一些工作。

（一）调查掌握事故现场的第一手材料

为了掌握真实的第一手材料，按部《调规》规定，发生事故的单位首先要保护好事故的现场，若因抢险或抢救伤员需要，事故单位要组织好录像、拍照、设置标记、绘置草图、划定警戒线等工作，只有经过安监部门的确认和企业主要领导人的许可后才可以变动现场。

（二）调查收集事故现场的实况及设备损坏的情况

事故调查组成立后，一般应收集以下资料：

（1）事故现场和设备损坏的情况；

（2）损坏设备的零部件和残留物在现场分布的情况及尺寸图；

（3）各种自动记录或事故前crt画面的拷贝；

（4）各种电气工关、热力设备系统的位置，阀门和挡板状态；

（5）故障设备、破口碎片和管道、导线的断面的断口；

（6）人身事故还应调查事故现场环境、气象和人员的防护等。

（三）调查收集事故发生的“黑匣子”、原始记录及有关参数的情况

一般应收集以下资料：

（1）soe记录；

（2）故障录波器动作记录；

（3）继电保护动作记录；

（4）自动装置动作记录；

（5）运行记录簿；

（6）运行参数记录表；

（7）事故发生前的有关工作票、操作票。

（四）调查收集事故当时现场人员活动情况的材料

事故的发生往往和现场人员的行为、动作有密切的关系，弄清楚当时人员的位置和动作情况对事故调查极为重要。

首先要了解当时有几个人在场？各人所站的位置在哪里？什么时间在做什么动作？这些情况事故之后或当值人员下班前，由安监部门负责组织有关人员立即各自写出书面材料。要求把事故当时所听到、看到的、自己在什么位置、在做什么动作或在进行什么工作如产地写出来，并当场交给安监人员。任何不得拒绝，也不得拖延时间，以保证情况的真实性。

在做这项工作时，要特别注意防止事故过后一段时间才找当时人写材料，这样的材料一般真实性较差，会给事故的调查和分析带来许多困难，或被假象所迷惑，使事故的真正原因无法调配是、分析出来。

四、事故原因的分析

事故原因分析是在事故调查基础上进行的一项十分重要的工作。只有在事故调查掌握真实的全部材料后，通过调查组成员的技术论证、科学计算、模拟试验等，才能找出事故发生的真正原因。事故原因的分析一般应做好以下一些工作。

（一）综合分析事故现场所掌握的一手资料，列出事故发生、发展过程的时序表

根据继电保护或热工保护的动作情况、各种自动记录、事故发生时的crt画面拷贝曲线、soe或故障录波图，结合运行人员的事故记录，列出一张以秒级为单位的事故发生与发展过程的时间表，再根据各运行岗位人员书面写出的事故经过材料及当事人活动情况，对照运行参数和记录进行仔细的核对分析，取其共同合理点写出一张比较确切、真实的时序表。以分析中的矛盾作为问题，列出调查提纲，作进一步调查和分析，即可写出事故发生、发展的经过。

（二）查证

查阅有关图纸、资料和有关规程规范，分析掌握材料中的有关参数和曲线，揭示事故发生的起因。在事故调查的基础上，事故分析一般应查阅以下有关图纸、资料、规程和规章制度。

（1）与事故有关的部颁规程和现场运行规程，分析是否有由于违反规定制度而造成的事故，同时也可以审查规程和制度本身是否在漏洞。

（2）查阅设备厂家的设备说明书和图纸，研究分析设备本身在结构上有什么先天的缺陷和问题，或者检查运行或检修中是否有不符合厂家技术要求的问题。

（3）查阅检修记录和设备缺陷登记簿，检查分析运行参数、检修质量等有无问题。

（4）查阅事故发生前的有关工作票、操作票情况，检查分析是否存有工作过程中的违章而造成事故的可能性。

（5）查阅运行参数记录和各种运行记录，检查分析运行工况、参数有无很大的变化和问题，设备的正常运行维护及试验工作中有无存在问题。

（6）查阅职工的考试记录以及培训情况，分析事故处理中有无人员判断失误、处理失误而扩大事故的问题。

（7）查阅事故设备的历次试验和检修记录，分析设备事故是否存在潜伏性缺陷发展所造成的问题。

（8）查阅与事故相关的有关资料和文件，检查分析是否存有设备在选型、设计、制造、安装、调试中存在的问题等。

（三）进行必要的计算和模拟试验

除经过对事故现场及设备的有关开断表详细观察分析外，为了确定事故的原因，可以采用模拟试验、化验和计算等手段来取得必要的证据。一般比较重大的设备事故往往采用这样一些办法取证，且具有比较高的权威性。

（四）采用召开有关人员座谈会的形式获取第一手材料之外的有关事故信息

对有些事故原因不明，又没有办法进行试验或论证的事故，通过集思广益获有关人员对事故掌握的信息和分析意见，往往会取得意外的收获，能对事故调查和分析起到柳暗花明的作用。在召开这方面座谈会的时候，应注意吸收有关方面有专长的人员参加。

（五）要耐心细致地做好当事人的思想工作

事故发生后，当事人往往心事重重，背上沉重的思想包袱。有的当事人为开脱事故的责任和减轻对自己的处理，不把真实的情况讲出为，就会给事故调查带来困难。这就要求事故调查者要有做耐心细致思想工作的能力，使事故当事人提高思想认识，打消顾虑，道出真情，这样会使事故的调查少走许多弯路或误入歧途而作出错误的结论。

五、事故的报告和统计报表

（一）事故报告的分类

事故报告分即报、月服和结案报告三类。

发生特大、重大、人身死亡、两人及以上的人身重伤事故和性质严重的设备损坏事故，事故单位必须在24h内用电话或传真、电报快速向省电力局（或企业主管单位）和地方有关部门报告，省电力局应立即向电管局和电力部转报。电力部直属的省电力局、水电、火电施工企业应立即向电力部报告。此外，按照国务院1989年第34号令的规定，当发生特大事故后，事故单位应立即向上级归口单位和所在地人民政府报告，并同时报告所在地省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，在24h内写出事故报告报送上述主管和政府部门。事故报告的内容有：

（1）事故发生的时间、地点、单位；

（2）事故简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计；

（3）事故发生原因的初步判断；

（4）事故发生后采取的措施及事故控制情况；

（5）事故报告单位及时间。

一般事故和人身轻伤事故按部《调规》的要求，在每月的月服中进行报告。

对人身死亡、重伤事故，重、特大事故和对社会造成严重影响的事故，由事故调查组在事故调查结束后，写出《事故调查报告书》报有关主管和政府部门。特大事故应在60d内、重大事故的人身伤亡事故应在45d内由事故调查组报送出《事故调查报告书》遇有特殊情况的，向上级主管部门申述理由并经同意后，可分别延长到90d和60d；特大事故的结案最迟不得超过150d。按国务院1991年75号令的规定，伤亡事故处理结案后，应公开宣布处理的结果。结案工作由事故单位所在地劳动部门负责。

（二）事故的统计报表

电力生产企业的事故统计报表分为《事故报告》、《事故调查报告书》、《事故综合月（年）报表》和《年度考核项目报表》四大类。

《事故报告》分为《人身伤亡事故报告》、《设备事故报告》和《设备一类障碍报告》三种。

《事故调查报告书》分为《人身伤亡事故调查报告》和《设备事故调查报告书》二种。

《事故综合月（年）报表》分为《人身伤亡事故综合月（年）报表》ⅰ、ⅱ、ⅲ，《发电设备（一类障碍）综合月（年）报表》ⅰ、ⅱ和《供电设备事故（一类障碍）》综合月（年）报表》ⅰ、ⅱ共七种。

《年度安全考核项目报表》分为《年度发电安全考核项目报表》ⅰ、ⅱ和《年度供电安全考核项目报表ⅰ、ⅱ共四种。

电力部《调规》中对以上报表的填写和报送，均有一套规定程序来实现报表的统一性和规范性。

六、事故处理

在事故调查、查清事故发生原因的基础上，根据国家、行业的有关规定进行事故处理。

（一）事故责任

在事故处理中，先要落实事故的责任，要按照事故的大小和性质进行处理。根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者。在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者、次要责任者和扩大责任者，并确定各级领导对事故的责任。

凡因下列情况造成事故的，根据有关法规，要追究有关领导者的责任。

（1）违反安全职责，或企业安全生产责任制不落实的；

（2）对贯彻上级和本单位提出的安全工作要求和反事故措施不力的；

（3）对频发的重复性事故不能有力制止的；

（4）对职工培训不力、考核不严，造成职工不能安全操作的；

（5）现场规程制度不健全的；

（6）现场安全防护装置、安全工器具和个人劳保用品不全或不合格的；

（7）重大设备缺陷未及时组织排除的；

（8）违章指挥，强令职工冒险作业的；

（9）上级已有事故通报，防范措施不落实而发生同类事故的；

（10）对职工违章行为不制止或视而不见而发生事故的。

（二）事故处理

事故责任确定后，按照人事管理的权限对事故的责任者提出处理意见，经主管部门审核批准后，公开事故处理的结果。

对下列情况应从严处理：

（1）因忽视安全生产，违章指挥、违章作业，玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况不采取有效措施，造成严重后果的，对责任人员要依法追究刑事责任；

（2）在事故调查中采取弄虚作假、隐瞒真相或以各种方式进行阻挠者；

（3）在事故发生后隐瞒不报、谎报或故意迟延不报、故意破坏现场或无正当理由拒绝接受调查，以及拒绝提供有关情况和资料者。

对在事故处理中积极恢复设备运行、救护和安置伤亡人员，并主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任者，可酌情从宽处理。

七、事故隐患的管理

许多事故，往往是由于我们对事故的隐患没有正确的认识和对待，或者对隐患没有采取有效的对策和措施而发生的，这方面有许多血的教训。我们要以“隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山”的精神，认真对待事故隐患，采取有效的措施事故隐患、控制事故发生。这是我们责无旁贷的责任，也是落实“安全第一、预防为主”方针的主要工作任务。

（一）事故隐患的分级

按照劳动部颁发的《重大事故隐患管理规定》，重大事故隐患是指可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。按可能导致事故损失的程序可分为两级，即特别重大事故隐患（指可能造成死亡50人以上，或直接经济损失1000万元以上）和重大事故隐患（指可能造成死亡10人以上，或直接经济损失500万元以上）。按类型可分为人身重大事故隐患和设备重大事故隐患两大类。

（二）事故隐患的报告

特别重大的事故隐患报告书应报送国务劳动行政部门和有关部门，并同时报送当地人民政府和劳动行政部；重大事故隐患报告书应报送省级劳动行政部门和主管部门，并应同时报送当地人民政府和劳动行政部门。

事故隐患报告书一般要求有下列内容：

（1）事故隐患的类别；

（2）事故隐患的等级；

（3）可能影响的范围和影响的程度；

（4）整改的措施和目标。

（三）事故隐患的组织管理

（1）存在事故隐患的单位，应成立由法人代表或法人代表的代理人为组长的事故隐患领导小组，负责对事故隐患的组织管理工作，制订具体的整改计划和整改目标。对一时尚不能整改的隐患，应提出应急的方案，随时掌握其发展动态并及时进行处置和报告，做到思想到位、责任到位、措施到位、检查考核到位。

（2）对人身事故隐患方面，诸如作业环境、安全装置、劳动保护和劳动条件、人员技术素质等可能造成事故的，法人代表要按职能的分工，责成有关部门限期整改和解决，工会监察、劳动人事部门实施监督。

（3）对设备事故隐患方面，诸如设备超周期、超出力、超极限运行，一时无法停下来的，要组织好有关工程技术人员进行研讨，提出解决的办法和改造方案，特别要认真贯彻好电力部《二十项重点反事故措施》要求，责成有关部门攻关，限期解决。

（4）对火灾、自然灾害等，应做好一切思想准备、物质准备，做好紧急处置的方案，力争把事故的损失降到最低程度。牢固树立保人身、保电网、保设备和对人民生命、国家财产高度负责的思想，必要时采取果断应急措施，做到该停就停，准保安全。

事故管理理论与分析：机械设备故障与事故管理

对于大型机械加工企业，为了最大限度地提高劳动生产率和经济效益，企业在生产过程中必须应用各种手段和方法，及时掌握设备良好状况的动态变化，及早发现故障或隐患，并进行预防和维修，减少故障的发生和故障停机时间，延长设备使用寿命，提高设备的工作可靠性和利用率。

1 故障的概念

故障是指机器设备或系统在使用过程中，由于某种原因导致丧失规定功能的事件，这一概念可包括已经发现的故障和未发现的潜在故障。事故也是一种故障，是设备因非正常损坏造成停产或效能降低，停产时间和经济损失超过规定限额。

2 故障的分类

(1)突发性故障 指由各种不利因素或偶然的外界影响作用超出设备所能承受的限度而突然发生的故障，故障事先无明显征兆，发生故障的概率与设备使用时间长短无关。

(2)渐发性故障 由于各种因素的作用，设备的初始参数逐渐恶化、衰减引起的故障。这类故障与设备零部件的磨损、腐蚀、疲劳、蠕变及老化有关，发生故障概率与设备使用时间长短有关，故障发生有明显征兆。

3 故障的原因和机理

造成设备故障的原因可分为外因与内因。

(1)外因

1)人为因素，由于设计、制造、使用维修等方面的原因; 2)工作条件因素;

3)环境条件因素。

(2)内因

1)设备及其构成部分本身的内部应力，包括设备在运行过程中积累的能量和制造维修过程中留下的潜伏应力。

2)设备零部件的材质及其本身的物理、化学特性。

(3)故障机理

设备在各种外因与内因和时间因素的共同作用下，从异常劣化到失效的演变过程。

机械及电器零件所发生的最基本的故障机理有:1)应力断裂或蠕变;2)腐蚀;3)磨损;4)冲击断裂;5)疲劳;6)热影响。

总之，通过对故障的分析得知因故障造成的事故中，有98%事故是可以预防的(因人的不安全行为造成的占88%，因物的不安全状态造成的占10%)，仅有2%事故是不能预防的。

事故管理理论与分析：油库加油站事故管理的基本任务

一、事故管理的基本任务

事故管理是油库加油站有机整体的重要组成部分。它能为安全教育、安全作业、安全决策提供可靠的科学依据。其基本任务是：

(一)收集信息，积累资料

凡是石油储运方面有关的各类事故、危险因素、事故隐患等，不管其产生原因如何，都应加以收集，分类整理。特别应注意收集采用新技术、新材料、新工艺、新设备出现的新问题。

(二)深入调查，研究规律

对油库、加油站发生的重大事故或典型事故应深入现场，调查事故发生的全过程，透过事故前后的各种表面现象，研究分析危险存在和事故发生的本质原因及客观规律，为事故处理、安全决策，以及安全技术规范的建立和完善提供可靠的科学依据。

(三)完善安全技术和安全管理系统

根据积累的资料及危险存在和事故发生的本质原因、客观规律，运用安全系统工程及现代安全管理的方法，建立、完善安全技术、安全管理措施，为完善安全技术、安全管理提供具体的整改方案。

(四)为石油储运的科研提供研究课题

实践证明，危险和事故可增强科学研究的活力，为科学研究指明方向，提出新的研究课题。应用科学的发展，几乎都源于危险及事故。可以这样说，应用科学发展的动力和源泉是生产实践中的危险及事故。生产实践中出现危险或发生事故一经过研究找到了防止危险、事故的方法一实践中又出现新的危险、事故一再经过研究解决新的危险、事故。这样循环往复，推动应用科学不断发展。

二、事故及其分类

事故是指造成人员伤害、死亡、职业病，或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。事故分类的方法有多种，现举例如下：

(一)按伤害程度分类

根据伤害程度的不同，事故分为以下三类：

1．轻伤事故。因工受伤不太严重，休工在1个工作日以上的事故。

2．重伤事故。因工受伤达到下列情况之一的为重伤事故。

(1)经医生诊断为残疾或可能成为残疾的。

(2)伤势严重，需要进行较大手术才能挽救的。

(3)人体要害部位严重灼伤、烫伤，或非要害部位灼伤、烫伤占全身面积3％以上的。

(4)严重骨折(胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨和脚骨等因受伤引起骨折)、严重脑震荡的。

(5)眼部受伤较重有失明可能的。

(6)手部伤害：大拇指轧断一节，食指、中指、无名指、小拇指任何一只轧断两节或任何两个指轧断一节的局部，肌腱受伤甚剧引起机能障碍，不能自由伸曲而残废的。

(7)脚部伤害：脚趾断两只以上的，局部肌腱受伤引起机能障碍，不能行走自如，可能残废的。

(8)内部伤害：内脏损伤，内出血或伤及腹膜等的。

(9)凡不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认为受伤较重，可根据实际情况，参照上述各点，由企业行政部门会同工会提出初步意见，报当地安全生产监督管理部门审查确定。

3．死亡事故。发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在一个月内死亡的事故。

(二)按事故严重程度分类

为了研究事故发生原因，便于对事故进行调查处理和统计分析，国务院有关部门按事故严重程度把事故分为六类。

1．轻伤事故。只发生轻伤的事故。

2．重伤事故。发生了重伤但是没有死亡的事故。

3．死亡事故。一起事故中死亡1—2人的事故。

4．重大死亡事故。一起事故中死亡3-9人的事故。

5．特大死亡事故。一起事故中死亡10人及以上的事故。

6．特别重大事故：符合下列情况之一的事故。

(1)民航客机发生的机毁人死亡40人及以上的事故；专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。

(2)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一起死亡50人以上，或一次造成直接经济损失1000万元及以上的事故。

(3)公路和其他发生一起死亡30人及以上，或者直接经济损失在500万元及以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。

(4)一起造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。

(5)其他性质特别严重、产生重大影响的事故。

(三)按事故性质分类

1．责任事故。指本来可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的原因没有采取措施预防从而造成的事故。这其中大多数是职工不服从管理、违反规章制度、蛮干，或者由于瞎指挥、强迫工人违章冒险作业而发生的伤亡，或者造成了严重后果的事故。

2．非责任事故。包括自然灾害事故和技术事故。自然灾害事故是指由地震、洪水、泥石流等造成的事故。技术事故是指由于科学技术水平的限制，安全防范知识和技术条件、设备设施达不到应有的水平和性能，因而发生的无法避免的事故。

(四)按致害原因分类

《企业职工伤亡事故分类》gb6441—1986按致害原因将事故分为20类。

1．物体打击——是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击。

2．车辆伤害——是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、飞落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。

3．机械伤害——是指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件，直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害。

4．起重伤害——是指各种起重作业(包括起重机安装、检修、试验)中发生的挤压、坠落、(吊具、吊重)物体打击和触电。

5．触电——包括雷击伤亡事故。

6．淹溺——包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺。

7．灼烫——是指火焰烧伤、高温物体烫伤，化学的伤(酸、碱、盐、有机物引起的体内外伤)、物理的伤(光、放射性物质引起的体内外的伤)，不包括电伤和火灾引起的烧伤。

8．火灾——是指造成人员伤亡的企业火灾事故。

9．高处坠落——是指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，包括由高处落地和由平地落入地坑，不包括触电坠落事故。

10．坍塌——是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如建筑物、构筑物、堆置物倒塌，挖沟时的土石塌方，脚手架坍塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌。

11．冒顶片帮——是指矿山开采、掘进及其他坑道作业发生的顶板冒落、侧壁垮塌事故。

12．透水——是指矿山开采、掘进及其他坑道作业发生的因涌水而造成的伤害事故。

13．爆破——是指爆破作业中发生的伤亡事故。

14．火药爆炸——是指火药、炸药及其制品，在生产、加工、运输、储存中发生的爆炸事故。

15．瓦斯爆炸一一是指瓦斯、煤尘与空气混合形成爆炸性混合物发生的燃烧爆炸事故。

16．锅炉爆炸——是指工作压力在0.07mh以上、以水为介质的蒸汽锅炉爆炸事故。

17．压力容器爆炸——是指受压容器发生的物理性爆炸和化学性爆炸事故。

18．其他爆炸——是指可燃性气体、蒸汽、粉尘等与空气混合形成爆炸性混合物发生的爆炸事故，以及炉膛、钢水包、可燃粉尘等发生的爆炸事故。

19．中毒和窒息——包括中毒、缺氧窒息、中毒性窒息。

20．其他伤害——是指除上述以外的危险因素，如摔、扭、挫、擦、刺、割伤和非机动车碰撞、轧伤等(矿山、井下、坑道作业还有冒顶片帮、透水、瓦斯爆炸等危险因素)。上述第(13)、(14)、(15)、(17)、(18)五类爆炸事故，往往伴随着燃烧，或者是由短暂的燃烧而转化为爆炸，或者是由爆炸引起其他物质燃烧。因而，可以统称为燃烧爆炸事故。燃烧爆炸事故造成危害的根源是火焰的烧灼、热辐射和爆炸冲击波。

(五)地方油库事故分类

1．事故分类，按事故形式分为7类

(1)火灾事故。在生产过程中，由于各种原因引起的火灾，造成人员伤亡或物资财产损失的事故。

(2)爆炸事故。在生产过程中，由于各种原因引起的爆炸，造成人员伤亡或物资财产损失的事故。

(3)质量事故。指产品质量(包括工程和服务质量)达不到技术标准和技术规范，造成人员伤亡或物资财产损失的事故。

(4)设备事故。由于设计、制造、安装、施工、使用、检验、管理等原因造成机械、动力、电讯、仪器(表)、容器、运输设备、管道等设备及建(构)筑物等损坏造成损失或影响生产的事故。

(5)工艺事故。由于指挥失误，或者违反工艺操作规程或操作不当等原因，造成停(减)产及跑料、窜料的事故。

无伤亡的爆炸、质量、设备、工艺事故以下统称为生产事故。

(6)交通事故。车辆、船舶在生产运营时，由于违反交通、航运规则，或因机械设备故障等造成车辆、船舶损坏、物资财产损失或人身伤亡的事故。

(7)人身事故。工作时间在生产岗位劳动过程中，发生的与工作有关的人身伤亡或急性中毒事故。

2．事故等级划分。成品油生产事故等级划分为4个等级

(1)四级事故。具有下列情况之一者。

①一次跑(冒、漏)油及油料变质0．5t以上者；

②一次混油0．5t以上者；

③一次直接经将损失10叩元以上者。

(2)三级事故。具有下列情况之一者。

①一次跑(冒、漏)油及油料变质1t以上者；

②一次混油1吨以上；

③一次直接经济损失1万元以上事故。

(3)二级事故。具有下列情况之一者。

①一次跑(冒、漏)油及油料变质5t以上者；

②一次混油10t以上者；

③一次直接经济损失10万元以上者。

(4)一级事故。具有下列情况之一者。

①一次跑(冒、漏)油及油料变质10t以上者；

②一次混油100t以上者；

③一次直接经济损失20万元以上者。

(六)军队后方油库事故分类

1．事故依据其性质，分为6种

(1)责任事故。由于责任心不强，没有严格遵守规章制度而造成损失的是责任事故。

(2)技术事故。由于规章制度未作规定和难以预见的技术原因，如设备突然失灵或工程隐患而造成损失的是技术事故。

(3)责任技术事故。由于缺乏业务知识，设备设施失修而又未采取有力措施而造成损失的是责任技术事故。

(4)外方责任事故。由于被动地受到外界原因破坏而造成油库人员伤亡和财产损失的是外方责任事故。

(5)自然灾害。由于因洪水、泥石流、地震、雷击、暴风雨等人力难以抗拒的原因而造成损失的是自然灾害。，

(6)行政事故。非业务作业中发生的各种伤亡、财产损失事件、交通肇事等是行政事故。

以上责任、技术、责任技术3种事故统称为油库业务等级事故，外方责任事故、自然灾害统称为灾害事故。

2．事故依据其表现形式，分为5种类型

①由于火灾、爆炸造成伤亡和财产损失的，称着火爆炸事故。

②由于某种原因造成油料流失损失的，称跑(漏、冒)油事故。

③由于非人为有意识原因造成二种以上油品相混(包括油品中混入杂质、水分)而造成油品变质、报废处理的，称油晶变质事故。

④由于某种原因造成油罐、管道、工艺设备、建构筑物、库存油料装备等设备设施损坏的，称为设备损坏事故。

⑤由于各种原因造成人员死亡、致残、重伤住院的，称人身伤亡事故。

3．事故依据其损失程度，分为四个等级

①一等事故。造成人员亡2人(含)以上的；造成油料损失、变质或设备损坏等，价值在20万元以上的。

②二等事故。造成人员亡1人或受伤致残3人(含)以上的；造成油料损失、变质或设备损坏等，价值在10万元以上的。

③三等事故。造成人员受伤致残2人(含)以下的；造成油料损失、变质或设备损坏等，价值在5万元以上的。

④四等事故。造成人员受重伤，住院治疗一月以上的；造成油料损失、变质或设备损坏等，价值在1万元以上的。

4．等外事故。有下列情形之一者

①发生火灾、爆炸，造成经济损失1万元(不含)以下的；

②发生油料损失、变质、或设备损坏等，造成经济损失在2000元至10000元(不含)之间的；

③外来工程施工队在油库作业中发生乙方亡人事故的；

④造成油罐吸瘪、变形，但未造成严重破坏的。

三、事故损失评价指标及其计算

事故损失统计指标及其计算应按《企业职工伤亡事故分析》和《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》执行。

1．事故损失指标的表示形式。事故损失指标的表示形式有绝对数表示、相对数表示、动态相对数、结构相对数、较相对数、均数表示、图形表示等多种方法。

2．事故损失评价指标。事故损失评价指标有千人死亡率和重伤率、伤害频率、伤害严重率和伤害平均严重率、经济损失评价指标等。

3．事故损失的计算。伤害人数及总损失工作日、平均职工人数、实际总工时和经济损失等。

4．事故经济损失。事故经济损失分为直接经济损失和间接经济损失两大类。

(1)直接经济损失包括人身伤亡所支付费、善后处理费和财产损失三部分。

①人身伤亡费。医疗和护理费、丧葬费、抚恤费、补助费、救济和歇工工资。其中丧葬费按规定审批，抚恤费按规定，从开始支付日期累计到停发日期；歇工工资为被伤害人日工资与事故结案前的歇工日和延续歇工日总和的乘积。

②善后处理费。处理事故的事务性费用，现场抢救费用，清理现场费用，事故罚款和赔偿费用。

③财产损失费。固定资产损失价值和流动资产损失价值。其中固定资产损失价值：对报废的固定资产，以固定资产净值减残值计算；对损坏的固定资产，以修复费用计算。流动资产损失价值：对原材料、燃料、辅助材料等均按账面值减残值计算；对成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。

(2)间接经济损失包括停产和减产损失、工作损失、资源损失、新职工培训、环境污染处理及其他费用。

①停产和减产损失价值。按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止的损失价值计算；

②工作损失价值。事故总损失工作日×企业上年利税(税金加利润)／(企业上年平均职工人数x企业上年法定工作日数)；

③资源损失价值；

④处理环境污染费用；

⑤补充新职工培训费：技术工人每人按2000元计算；技术人员每人按10000元计算，其他人员视情况参考以上标准酌定；

⑥其他损失费用。

经济损失二直接环境损失 间接经济损失

5．火灾损失计算。火灾损失包括火灾烧毁及因灭火破拆、水渍损失的建(构)筑物、设备、物资等造成的直接损失。其计算方法按公安部批准，1986年开始采用的《火灾损失额计算方法》计算。

(1)火灾损失按完全价值折旧方法计算

火灾损失：重置完全价值×(1—年平均折旧率×已使用年)×烧损率

(2)建筑物火灾损失计算：重置完全价值是指新建或购置所需金额，如建筑物的完全重置价二失火时该类建筑物的每平方米造价x建筑物总面积。年平均折旧率为建筑物规定使用年限的倒数。

(3)机器、车辆、飞机、船泊、仪器仪表等火灾损失计算：重置完全价值为当地新购价格；年平均折旧率的使用年限，由《国营企业固定资产分类折旧年限表》查得。

(4)客货运输车、大型设备、大型施工机械等火灾损失计算：重置完全价值为当地新购价格；年平均折旧率为平均工作量折旧率，其值是规定总工作量倒数；已使用年为已完成工作量。

(5)流动资产的火灾损失：按其购人价扣除残值计算；成品、半成品、在制品按实际成本计算；商品按进货价格或进货价格扣除残值计算；农副产品按国家收购价格计算。

事故管理理论与分析：事故管理失误论

在早期的事故因果连锁中，海因里希把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态。

1.博德的事故因果连锁

博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示)

图 博德的事故因果连锁

(1)控制不足——管理

事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即，安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

大多数正在生产的工业企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。只能通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到，只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。

在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修及设计，正常时及异常时的操作规程，设备的维修保养等。

管理系统是随着生产的发展而不断变化、完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。

(2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。

所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。

(3)直接原因——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取适当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。



(4)事故——接触

从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。

(5)伤害——损坏——损失

博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。

2.亚当斯的事故因果连锁

亚当斯(edward adaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表)

管理体制

管理失误

现场失误

事故

伤害或损坏

目标

组织

机能

领导者在下述方面决策错误或没做决策

政策

目标

权威

责任

职责

注意范围

权限授予

安技人员在下述方面管理失误或疏忽、

行为

规则

指导

主动性

积极性

业务活动

不安全行为

不安全状态

伤害

损坏

表 亚当斯基于管理失误的因果连锁理论

在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

事故管理理论与分析：因工伤亡事故管理

（一）因工伤亡事故的定义：

根据国家有关规定指出所谓因工伤亡事故是指企业员工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即员工在本岗位劳动操作时因各种原因（非自残、因私事受他人攻击），以及上级指派在企业外从事本企业工作任务等所发生的人身伤害、急性中毒事故。

（二）伤亡事故的分类

根据事故的严重程度分为：

1、轻伤事故：劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。

2、重伤事故：劳动能力有重大损失的伤害。

3、死亡事故: 一次事故伤亡1―2人。

4、重大死亡事故：一次事故死亡3人及以上，或经济损失10万元以上者。

（三）伤亡事故的报告：

1、公司内发生伤亡事故应按有关规定要求，发生事故现场的项目负责人，在事故发生后，应用电话直接或逐级报公司经理、主管生产副总经理和工程部部长，并且在事故发生后24小时以内必须以书面形式详细报告事故人、事故经过及初步事故分析报告。

2、公司经理或主管生产副总经理接到报告后，按政府要求向有关部门报告。

3、发生事故单位如不及时向公司上报或隐瞒虚报者，总经理召开专项安全会议进行认真讨论，并对项目负责人进行适当的行政和经济处罚。

（四）事故的调查处理

1、公司接到伤亡事故报告后，应以公司工程管理部名义迅速组成事故调查组，在接到报告后2小时内赴现场进行调查。

2、事故调查完毕后，事故调查小组一定要按“五不放过”的原则进行处理。

五不放过就是

（1）事故发生的原因没有查清不放过

（2）事故责任者不清不放过

（3）事故责任者没受到处理不放过

（4）事故没有吸取教训，没使大家受到教育不放过

（5）事故整改措施不落实不放过

3、事故的结案：伤亡事故的处理工作按有关规定必须在事故发生后90天内

结案，特殊情况不得超过180天。

4、伤亡事故结案一定要将从事故发生到结案的全过程资料进行归档。

事故管理理论与分析：电力伤亡事故管理

一、伤亡事故的含义与分类

事故是指个人或集体在为实现某一目的而进行活动的过程中，由于突然发生了与人们意志相反的情况，迫使原来的行为暂时或永久地停止下来的事件。

伤亡事故分为因工伤亡事故和非因工伤亡事故。因工伤亡事故是因生产或工作而发生的事故；非因工伤亡事故是与生产或工作无关的伤亡事故。

只要是在生产或工作场所，为了生产和工作而发生的事故，或虽不在生产或工作岗位上，但由于企业设备或劳动条件不良而造成的伤亡事故，都应是因工伤亡事故。

（1）因工伤亡事故按照伤害程度的不同，可分为：

1）轻伤。指负伤或需要歇工一个及一个以上的工作日的伤害。

2）重伤。指负伤后经医生诊断为残废，或者可能成为残废，或者虽不至于成为残废，但伤势严重的伤害。

3）死亡。

（2）按照事故的严重程度可分为：

1）记录事故：①职工受伤，但伤情甚微，未造成歇工或歇工不足一个工作日的事故。②已发生的威胁人身安全的危险事件，但未造成人身伤害的未遂事故。③已发生的性质恶劣、严重威胁人身安全的危险事件，但未造成人身伤害的严重未遂事故。

2）轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故。

3）重伤事故：指一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤），无死亡的事故。

4）死亡事故：指一次事故中死亡1～2人（包括伴有轻伤和重伤）的事故。

5）重大伤亡事故：指一次事故中死亡3人及以上的事故或死亡和重伤合计达10人及以上的事故。

6）特别重大死亡事故：指一次事故中死亡50人及以上的事故。

二、伤亡事故的统计与报告

1．伤亡事故的统计范围

（1）统计在“电建安a表”的伤亡事故。

1）本企业职工和分包单位职工伤亡事故以及由本企业负主要责任造成的非本企业人员的伤亡事故。

2）非本企业人员伤亡事故，并计入“伤亡人数总计”和“伤亡合计”。

3）表中平均人数应包括：属于本企业职工范围的人数；分包单位的职工人数；分包主业承包的电力建设工程项目的本企业多种经营企业参加施工的人数。

（2）统计在“电建安c表”的伤亡事故。

1）工程建设项目各施工单位，包括施工单位的分包单位在施工中发生的人身伤亡事故。

2）项目法人自营工程施工中发生的人身伤亡事故。

3）项目法人、总承包单位、监理单位等在管理工作中发生的人身伤亡事故。

4）表中的工程施工平均总人数应包括现场所有单位人员的总和。

2．伤亡事故的报告

（1）记录事故（不含严重未遂事故），由事故当事人或事故现场有关人员向班组长报告，由班组长主持调查、处理并登记后向施工处主任或施工处专职安全员报告。

（2）轻伤事故，由事故当事人或事故现场有关人员向班组长报告，由班组长报告施工处主任或施工处专职安全员，施工处主任或施工处专职安全员应在当日报告项目工地安全部门。

轻伤事故由施工处主任主持调查、处理并填写“企业职工伤亡事故登记表”于事故发生后3天内报送至安全部门。

（3）发生记录事故中的严重未遂事故时，现场有关人员应立即报告施工处主任或施工处专职安全员，由施工处主任或施工处专职安全员立即报告项目工地领导和安全部门。

严重未遂事故由施工处主任主持，安全部门参加，进行调查、处理并填写“严重未遂事故报表”报送安全部门。

（4）重伤事故，由现场有关人员立即直接或逐级报告项目工地负责人和安全部门。项目工地负责人接到事故报告后，应立即用最快的办法（最迟不超过24h）报告公司负责人和安全部门、当地政府安全监察机构以及主管电力公司安全部门。

重伤事故由项目工地负责人主持调查、处理并填写“企业职工伤亡事故调查报告书”于事故发生后1个月内报送至公司和当地政府安全监察机构批复结案。“企业职工伤亡事故调查报告书”应同时抄送主管电力公司安全部门。

（5）死亡事故和重大伤亡事故。

1）由现场有关人员立即直接报告项目工地负责人和安全部门。项目工地负责人接到事故报告后，应迅速查清基本情况，并立即报告公司负责人、主管电力公司负责人和安全部门及工会组织，以及当地地市级政府安全监察机构、公安部门、检察院和总工会。

主管电力公司接到事故报告后，应在24h内向国家电力公司报告；同时，省电力公司根据授权向国电分公司报告。

2）死亡事故的调查处理工作，应由公司经理组织或参加，会同主管电力公司安全部门、工会组织和当地政府安全监察机构、公安部门、检察院和总工会等有关人员组成事故调查组进行调查。

“职工死亡事故调查报告书”应在事故发生后一个月内报送主管电力公司或政府安全监察机构批复结案，同时应报送国家电力公司和抄送参加事故调查的有关单位与部门。

3）重大人身伤亡事故的调查处理工作，按照国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及相关规定执行。

（6）特大人身死亡事故的调查处理，按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其相关规定执行。

三、伤亡事故的调查处理

对伤亡事故的调查处理是事故管理工作中非常重要的内容，只有找出事故发生的原因，分清责任，吸取教训，采取措施，消除事故隐患，才能防止事故的重复发生。

1．事故的调查程序

死亡、重伤事故应按照以下要求进行调查。对轻伤事故的调查可参照执行。

（1）现场处理。

1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故的蔓延扩大：并认真保护好事故现场。

2）因抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

（2）物证搜集。

1）现场要搜集的物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等，所搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

2）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

3）对健康有害的物品，应在不损坏原始证据的条件下，采取安全防护措施。

（3）对事故材料的搜集。

1）与事故鉴别、记录有关的材料应包括：①事故发生的单位、地点、时间。②受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。③受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况。④出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。⑤受害人和肇事者过去的事故记录。

2）事故发生的有关事实：①发生前设备、设施等的性能和质量状况。②使用的材料：必要时对材料进行物理性能或化学性能试验与分析。③有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料与执行情况。④关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质的取样分析记录。⑤个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。⑥出事前受害人和肇事者的健康状况。⑦其他可能与事故原因有关的细节或因素。

（4）证人材料的搜集。要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实性。

（5）现场摄影。

1）显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

2）可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的痕迹，火灾引起损害的照片等。

3）事故现场全貌。

4）利用摄影或录象，以提供比较完善的信息内容。

（6）事故图。报告中的事故图应包括了解事故情况所必须的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

2．事故的处理

分析和处理事故时，一定要坚持“三不放过”（事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有防范措施不放过。）的原则和国家的有关规定进行处理。

职工因公伤亡事故按照其性质可分为责任事故、非责任事故和破坏事故。责任事故是指由于工作人员的失职或没有尽到责任而造成的事故；非责任事故是指由于自然因素造成的、人力不可抗拒的事故，或在发明创造、科学实验过程中，预料不到的事故：破坏事故是指为达到一定的目的而故意制造的事故。

责任事故、非责任事故，由安全生产监督管理机构、人民检察院和工会等部门按照有关规定处理：破坏事故由公安机关按照有关规定处理。

凡属责任事故，应根据事故发生的原因和过程，按照安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者、主要责任者和领导责任者。

由下列之一的原因造成伤亡事故的，应当追究直接责任者和主要责任者的责任。

（1）违章指挥或违章作业。

（2）擅自拆除、毁坏、挪用安全装置和设施的。

（3）违反安全生产责任制、作业指导书、操作规程和劳动纪律。

（4）制定的作业指导书、操作规程等违反国家和主管部门颁布的有关规定。

（5）施工设计等有错误。

由下列之一的原因造成伤亡事故的，应当追究企业领导人或企业主管部门领导人的责任。

（1）发布的指示、命令、决定、规章制度等违反国家安全生产法规。

（2）规章制度不健全，无章可循。

（3）安全工作无人负责，规章制度不落实，管理混乱。

（4）未按规定进行安全生产教育、培训，职工缺乏安全生产知识。

（5）作业环境不安全，安全设施不完善，又不采取措施。

（6）对已发现的事故隐患不采取有效措施而导致事故发生，或发生后仍未采取有效措施。

对事故责任者，应根据情节轻重和责任大小，分别给予罚款、辞退或行政处分。对情节严重、触犯刑律的，应提请司法机关追究刑事责任。

职工因公伤亡事故报告书由企业或企业主管部门提出经审查批准后，方可视为结案。

四、伤亡事故的统计分析

职工伤亡事故的统计分析就是运用事故调查统计资料，进行综合性的统计分析，研究事故情况，找出事故发生的规律，从而采取措施预防事故的发生。对事故资料的分析大致有以下几种。

1．事故类别和主要原因分析

（1）事故类别的分析。

1）物体打击（指落物、滚石、锤击、裂纹、崩块、砸伤等伤害，不包括爆炸而引起的物体打击）。

2）车辆伤害（包括挤、扎、压、颠覆等）。

3）机械伤害（包括绞、辗、碰、割、截等）。

4）起重伤害（指由起重设备造成的伤害）。

5）触电（包括雷击）。

6）火灾。

7）淹溺。

8）高处坠落（包括从架子上、屋顶上、从平地坠入坑井等）。

9）坍塌（包括建筑物、堆置物倒塌与土方塌方等）。

10）灼烫（包括高温气体、液体、固体烫伤和高温辐射等）。

11）透水。

12）火药爆炸。

13）瓦斯爆炸。

14）锅炉压力容器与压力管道爆炸。

15）中毒和窒息。

16）其它伤害。

（2）主要原因分析。发生伤亡事故是由多种原因造成的，每起事故都必须从企业的管理思想、技术、设备、制度等各个方面进行细致地调查分析，找出主要原因，一般造成事故的原因有下列几个方面：

1）设备、工具、附件有缺陷。

2）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。

3）个人防护用品缺乏和有缺陷。

4）光线不足或工作地点及通道情况不良。

5）没有安全操作规程、制度不健全。

6）劳动组织不合理。

7）对现场工作缺乏检查或指导有错误。

8）设计有缺陷。

9）不懂操作技术知识。

10）违反操作规程或违反劳动纪律。

11）其它。

2．对事故发生的地点、设备和工种的分析

事故发生的类别往往与人们使用的设备、工作地点与工种有关系。例如：锅炉安装工人在高空作业时容易发生高处坠落事故等。有些特殊工种一般比普通工种更容易发生事故，而且可能危及他人。

3．对发生事故时间的分析

事故的发生往往与季节、昼夜、节假日、工作的开始与结束等因素有一定的关系，如雨季容易触电等。

4．对伤亡人员情况的分析

一般情况下，年龄较大，工龄较长，技术级别较高的工人，因其技术熟练，安全施工的知识丰富，与新工人相比发生的事故要少；思想情绪容易波动的人，因其操作时精力不集中，也容易发生事故。

对伤亡人数与损失的工作日一般用千人死亡率、千人重伤率、千人负伤率、工伤事故严重率、万车死亡率等来表示。

五、伤亡事故的预防

通过对大量事故的分析，可以看出，对某一特定的事故，一般都有人、物、环境等因素构成。预防事故的措施有工程技术措施、教育措施、管理措施三类。

工程技术措施是指对设备、设施、工艺、操作等，从安全角度考虑计划、设计、检查和保养的措施。

教育措施是指通过各种途径和形式对职工进行安全教育，提高职工安全意识。

管理措施是指由国家机关、企业组织制订的有关安全规程、规范、安全标准、安全规章制度等。

事故管理理论与分析：什么是事故管理？事故现场勘查步骤

什么是事故管理，事故管理的目的是什么事故管理就是对事故的调查、分析、研究、报告、处理、统计和档案管理等事故发生后的一系列工作的总体。事故管理是安全管理的一项非常重要的工作，有些工作要求有很高的技术性和严格的政策性。搞好事故管理，对提高企业安全管理水平，防止重复事故发生，具有非常重要的作用。根据国内多年来事故管理的经验，其目的可概括以下几点：

（1）从事故的调查研究、统计报告和数据分析中掌握事故的发生情况、原因和规律，针对安全生产工作的薄弱环节，有的放矢地采取避免事故的对策，达到“吃一堑，长一智”，防止类似事故重复发生的目的。

（2）通过事故管理，为制定有关安全生产法规、标准提供科学依据。

（3）通过年事故管理，可以使广大职工受到深刻的安全教育，吸取教训，提高遵纪守法的安全自觉性，使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己应负的责任，提高安全管理水平。

（4）通过事故的调查研究和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产的成绩，找到与同类企业、系统或地区的差距。统计数字是检验其安全工作好坏的一个重要标志。

（5）通过事故的调查研究和统计分析，可以为领导机构及时、准确、全面地掌握本系统安全生产状况，发现问题，并作出正确决策，有利于监察、监督和管理部门开展工作。 事故管理应包括那些内容这里所说的事故管理是指一切与劳动安全卫生有关的事故。企业的事故管理应从防微杜渐做起，全面防止事故的发生。其管理对象应包括：设备故障、管理或操作失误、未遂事故、火灾事故、爆炸事故、伤亡事故。 怎样进行设备故障的登记管理设备故障是指物质条件方面未能达到设计规定的要求的状态。如设备、设施、机械、工具等产生的故障。对这种故障的管理，主要是了解故障发生的时间、地点、故障出现情况和故障技术状态、发生故障原因及对安全的影响和危害，明确责任者，由安技部门给出处理意见，交厂事故管理人员处理。 怎样对管理或操作失误进行登记管理管理或操作失误是指未按有关安全规定进行管理或操作的行为。如计划、指令、规定等管理失误和直接操作者的行为失误等。用“管理失误报告单”实现管理。 怎样对未遂事故、爆炸事故和火灾事故进行登记管理未遂事故是指，发生事故的条件已经具备，或虽然发生了事故，但因某种侥幸而未造成财物损失和人员伤亡的事故。爆炸事故包括物理性或化学性爆炸事故。凡是发生爆炸现象，不论人员伤亡与否和财产损失多少，均称爆炸事故。火灾事故是指企业内部发生的着火事件，不论其火势大小，伤亡人员与否，财物损失多少，均按火灾事故处理。 为什么要进行事故调查国务院要求：发生事故要“四不放过”，即事故的原因没查清不放过，事故责任者和职工群众没受到教育不放过，没制订出防范措施不放过，事故责任者没处理不放过。其目的就是要通过事故教训，提高职工的安全意识和企业安全管理水平，改善企业的安全状况，防止发生类似事故。“四不放过”的关键是查清事故原因，事故原因查不清，就难于对职工进行有针对性的教育，就不能有效地采取防范措施。只有把事故调查清楚，才能产生可供使用的防止事故资料。 事故调查有什么要求事故调查，首先要明确调查的目的和要求。事故的发生是由于人们违背了劳动生产过程的客观规律的结果，但事故本身的发生发展过程却是按照它的必然规律进行的，因此，事故调查也就是人们对事故的发生发展过程的认识和总结。事故调查要实事求是，一切结论都应在调查和验证基础上产生。事故现场存在的一切物证，是事故发生发展过程的客观显示和对空间作用的积累。调查人员必须按事故现场的实际进行调查，提取物证，按物证作出事故结论。因此，调查人员不能怀有偏见，先入为主，而应随着事故调查的实际情况不断修正和提高自己的主观认识。事故调查工作的进展速度和质量，因参与调查工作人员的工作能力和知识水平而异。因此，调查人员必须掌握事故调查技术，懂得产品性能、工艺条件、设备结构、操作技术等科学知识，才能圆满完成这一任务。 怎样组织事故现场的勘查工作事故现场勘查的前提是保护好事故现场。事故现场是保持着事故原始状态的事故地点，包括事故所涉及的范围和与事故有关联的场所。事故发生后，应立即关闭事故现场。除抢救工作外，无关人员不得入内。禁止任意移动或改变事故现场的原始状态。只有保持了原始状态的事故现场，现场勘查工作才有实际意义。在事故原点和事故原因未完全确定之前，事故现场不能废除，也不能开放。

事故现场勘查步骤如下：

（1）明确事故现场勘查工作的任务现场勘查，首先是查明事故的破坏情况，包括物质损失情况，防范措施的功能和破坏情况，人员伤害情况等。其次是发现或提取确定事故原点和事故原因的物证，以证明事故的发生发展过程。再就是根据从勘查中收集到的各种技术资料，为研究新的防范措施提供依据。在现场勘查中，不但要注意那些明显的事故痕迹，还要注意那些潜在的因素，使事故为促进生产力发展服务。

（2）现场勘查的准备工厂安全部门要结合本行业的特点和需要，做好勘查准备。首先要准备好勘查测绘使用的工具仪器、照相器材、各种量具、方位计、检验材料等，放入事故勘查专用箱内备用。其次要准备与现实情况相符的各种图纸资料，如工厂总平面图、工房结构图、工艺流程图、设备结构图、安装图、地下工程分布回等。另外，平时还应注意事故调查人员的培养，以便发生事故时，能迅速进入工作状态。

（3）实地勘查根据事故现场的实际情况，划定事故现场的范围；制定勘查计划，并对事故现场的全貌和重点部位进行拍照和测绘。然后，按事故调查程序，从现场中发现和提取可供证明事故发生发展过程的各种物证。首要的是查证事故原点的位置，在初步确定事故原点之后，再查证事故原点处事故隐患转化为事故的原因（即第一次激发）和造成事故扩大蔓延的原因（即第二次激发）。事故原点和事故原因，要根据实际情况进行模拟试验，经验证，明确无误后才能最后确定。

（4）勘查记录随着现场勘查工作的深入发展，现场的原始状态被逐步破坏。有些比较复杂的事故现场，在初查时认为是无关紧要之处，到后来才确认为是关键所在的情况，是常有的。因此，为了保存记忆，在勘查现场时要做好记录和照相或录像，把现场提供的各种物证和信息贮存起来，以备使用。 怎样进行事故前劳动生产情况的调查首先应明确调查的对象和内容。它是通过向各方面有关人员调查事故前事故隐患的存在状态和形成的原因。并与现场勘查所提供的物证进行核实。

因此，调查对象应包括：（1）劳动生产过程中人员活动情况和设备运行情况；（2）劳动生产的状况，原材料、制品、成品的存在状态，工艺条件和操作情况，技术规定和管理制度等；（3）劳动生产过程所在的区域环境和自然条件，如晴、雨、风向、温湿度等，以及有关的外界因素；（4）劳动生产过程中出现的异常现象和判断处理情况；（5）有关人员的工作状态和思想变化等。调查这些内容的目的是，待调查物证弄清事故隐患之后，根据事故原点和事故原因，进一步查证管理缺陷。在确认事故性质是责任事故时，再进行责任分析和提出对责任者的处理意见。关于调查的方式与时机：凡是与形成事故隐患有关的人员和发生事故时在场的人员，以及事故的目击者、报警者都在调查之列。要注意他们之间的正常与不正常的交往关系，他们对调查分析事故的心理状态，以及他们向调查人员提供事故线索的态度。要特别警惕那些急于恢复生产，对事故现场进行破坏的人。事故前劳动生产情况调查应比现场勘查早一步进行，一则可安定民心，二则可通过群众控制某些人的不轨行为。 事故分析应包括哪些内容？事故分析是在事故调查取得确凿证据基础上进行的。按照gb644286 《企业职工伤亡事故调查分析规则》要求，事故分析包括：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为、直接原因、间接原因的分析。其中，受伤部位是指按人体解剖学划分的受伤害的身体位置。 如我们习惯上说的头部创伤应称之为颅脑创伤、眼部创伤或面颌创伤。受伤性质是指从医学角度确定的受伤类型，如割伤、扭伤、烧伤等。如果事故造成多种伤害、可称“多伤害”。致害物是指直接引起伤害的物体或物质。在两种以上物体撞击时，选运动的物体为致害物；若物体都是静止的，选最后接触的物体。如，人从脚手架上坠落，碰到几次物体落到地面，地面是致害物。起因物是指导致事故发生的物体、物质。就是事故原点中的物质因素。不安全状态指直接形成或能导致事故发生的物质条件。包括设备、设施、机械、工具及作业环境潜在的危险因素。不安全行为指造成事故的人为错误。包括违章、违纪行为。它是事故的激发条件。直接原因指直接导致事故发生的原因。包括人的不安全行为和物的不安全状态。间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。 事故处理工作包括哪些内容在事故调查结束后，就要进行事故处理工作。其中包括确定事故的性质；对属于责任事故进行责任分析，提出对责任者的处理意见；制订防范措施；建立事故档案等四项工作。这些工作的结果是整个事故调查的成果。它关系着“四不放过”原则能否真正落实的问题，即广大职工能否从中受到教育，事故能否得到有效遏止的问题。 怎样进行事故责任分析事故责任分析就是分析造成事故原因的责任，确定事故责任者。事故责任者是指对事故发生负有责任的人。其中包括直接责任者、主要责任者和领导责任者。其行为与事故发生有直接因果关系的，为直接责任者。造成不安全状态的人和有不安全行为的人都可能是直接责任者。对事故发生负有领导责任的，为领导责任者。一般从间接原因确定领导责任。在直接责任者和领导责任者中，对事故发生起主要作用的，为主要责任者。确定事故责任者的原则是：下述原因造成的事故，应首先追究领导者的责任：（1）工人没按规定进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作；（2）缺乏安全技术操作规程或规程不健全；（3）安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个体防护用品缺乏或有缺陷；（4）设备严重失修或超负荷运转；（5）对事故熟视无睹，不采取措施，或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故；（6）对现场工作缺乏检查或指导错误。下述原因造成的事故，应追究肇事者或有关人员责任：（1）违章指挥、违章作业、违犯劳动纪律；（2）违反安全生产责任制，玩忽职守；（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备。绝大多数事故发生在操作者身上，但事故是由多种因素构成的，有导致事故的直接原因，也有多层次的间接原因，尤其是安全管理上的原因，要着重考虑领导原因。在主要责任者中，可能是操作者，也可能是领导责任者。 怎样对事故责任者进行处理伤亡事故要本着实事求是的态度，按照“四不放过”原则和惩前毖后、依法办事的精神进行处理。首先，由事故调查组提出事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。按照国家有关规定，对有关事故责任者给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。如重大责任事故罪、交通肇事罪、违反危险品管理规定肇事罪、玩忽职守罪等。其次，发生伤亡事故隐瞒不很、谎报、故意迟报，或故意破坏现场，无正当理由拒绝接受调查和拒绝提供有关情况和资料的，由有关部门按国家有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员，给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。另外，在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、循私舞弊或打击报复的，同样要受到行政处分，或追究刑事责任。 什么是事故原点事故原点就是构成事故的最初起点。也就是事故隐患转化为事故的具有初始性突变特征的，与事故发展过程有直接因果联系的点。如火灾事故的第一起火点，爆炸事故的第一起爆点，车辆伤害事故的第一接触点等。事故原点具有以下三个特征：（1）事故原点是从事故隐患转化为事故的具有突变持证的点。（2）事故原点是从事故隐患转化为事故的具有初始性的（3）事故原点是在事故发展过程中与事故后果有直接因果联系的点。劳动生产过程发生的事故，是通过患在事故原点处转化而成的。事故原点次激发，使事故隐患存在于事故的发生发展过程。事故调查中，必须先查清和验证事故原点的位置，然后才能对事故调查过程中的各个环节进行分析。在简单的事故中，如冲床断指，发生事故的人机接触部位即是事故原点，也是事故的终点。但对比较复杂的大事故来说，不首先查到事故原点，事故调查就很难深入下去。如果在事故原点没确定就对事故原因作结论，其结果必是错误的，所采取的措施也是无针对性的。 伤亡事故统计中还有哪些统计指标除伤亡事故的绝对指标和相对指标外，国家标准gb6441-86《企业职工伤亡事故分类》中，还规定了以下6中伤亡事故统计指标：千人死亡率；千人重伤率；百万工时伤害率；伤害严重率；伤害平均严重率；按产品的产量计算的死亡率（百万吨死亡率和万立方米木材死亡率）； 怎样制定事故防范措施事故防范措施的建议由事故调查组提出。它是根据事故的原因，提出有针对性的具体措施。这些措施，既要考虑技术的、经济的可行性，又要注重其有效性、可靠性；既要考虑防止事故发生的措施，又要考虑防止事故扩大的措施；既要注重设计、制造等技术性措施，更要注意管理、教育、培训r等其它措施。防范措施不能一劳永逸，要随生产和科学技术的发展而进行科学研究，特别是对尚未认识的危险因素的科学。 什么是事故统计分析事故统计分析就是运行数理统计方法，对大量的事故资料进行加工、整理和分析，从中揭示出事故发生的某些必然规律，为防止事故指明方向。事故统计分析是建立在完善的事故调查、登记、建档基础上的，也就是说，是依赖于事故资料的完善和齐备。然而，这些完备的事故资料，只不过是一件件独立的偶然事件的客观反映，并无规律可言。但是，通过对大量的、偶然发生的事故进行综合分析，就可以从中找出必然的规律和总的趋势，从而达到能对事故进行预测和预防的目的。事故统计分析是事故管理工作的重要内容。做好该项工作，能及时掌握准确的统计资料，如实反映企业的安全状况和事故发展趋势，为各级领导决策，指导安全生产，制订计划提供依据。 怎样建立和使用事故档案事故档案是重要的技术档案，是人们研究事故的成果。事故档案对研究事故发生规律，防止发生事故有重要作用；可作为职工安全教育的素材；可为科研部门和大专院校提供研究的资料；可为领导机关决策提供依据。事故档案，应当是各种类型事故的档案，包括轻伤、重伤、死亡事故的档案，未遂事故的档案和经济损失事故的档案等。事故档案应长期保存，建立档案管理制度，为一切研究事故的人服务。事故档案应在事故结案后归档。内容包括：（1）事故登记表；（2）事故调查报告；（3）现场调查记录、图纸照片；（4）技术鉴定和试验报告；（5）物证、人证材料；（6）直接和间接经济损失材料；（7）事故责任者的副主材料；（8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；（9）发生事故时的工艺条件、操作情况和处分决定和受处分人员的检查材料有关事故的通报、简报及文件； 事故统计分析工作的基本程序和内容是什么事故统计分析的基本程序是：事故资料的统计调查®加工整理®综合分析。三者是紧密相连的整体，是人们认识事故本质的一种重要方法。事故资料的统计调查，是采用各种手段收集事故资料，将大量零星的事故原始资料系统全面地集中起来。事故调查项目，应按事故调查目的设置，如事故发生的时间、地点、受害人的姓名、性别、年龄、工龄、工种、伤害部位、伤害性质、直接原因、间接原因、致害物、事故类型、事故经济损失、休工天数等。项目的填写方式，可采用数字式、是否式或文字式等。事故资料的整理，是根据事故统计分析的目的进行恰当分组和进行事故资料的审核、汇总，并根据要求计算有关数值，统计分组。如按行业、事故类型、伤害严重程度、经济损失大小、性别、年龄、工龄、文化程度、时间等进行分组。审核汇总过程，要检查资料的准确性。看资料的内容是否合乎逻辑，指标之间是否相互矛盾，通过计算，检查有无差错。事故资料的综合分析是将汇总、整理的事故资料及有关数据填入统计表或标上统计图，得出恰当的统计分析结论。