附五医院术前讨论制度（优选10篇）

附五医院术前讨论制度

适配人群	主管医师，主治医师，科主任	使用场景	甲类手术，特殊手术，重大手术
制定背景	怕手术出问题，想提前把风险想清楚。医生们一起商量，避免漏掉关键点。
适用范围	五院住院病人，做甲类和特殊手术前必须讨论。
职责分工	科主任主持，主管医师准备材料，主治医师补充，麻醉医生参与大手术。
管理规定	必须全科参加，提前整理资料，讨论要记清楚，结论要签名确认。
监督与罚则	记录写进病历和科室本子，科主任签字才算数。没记录或乱写的，扣当月绩效。

第五医院术前讨论制度

为了确保医疗质量和保证医疗安全，病人住院期间在施行手术前《手术分级管理制度》中规定的甲类和特殊手术均应进行术前讨论(急诊手术除外)，乙类手术和其它手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。

一、术前应认真进行讨论和周密准备，每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。讨论时由科主任或科主任委托的主持人(副主任医师以上)主持，主管医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主管主治医师补充。

二、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计术中和术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。

三、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。

四、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入《科室医疗活动记录簿》，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明"术前讨论记录"，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。

五、术前讨论记录内容包括:讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务(职称)。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。

术前总结按《病历书写规范》的规定执行。

附五医院术前讨论制度：附五医院医嘱

适配人群	执业医师，注册护士，主治医师	使用场景	危重抢救，手术操作，查房开医
制定背景	医生乱开医嘱容易出错，护士执行时搞不清，病人安全没保障。
适用范围	本院所有开医嘱的医生和执行医嘱的护士。
职责分工	主治医师以上管长期医嘱，住院医师管临时医嘱，护士负责核对执行，科主任监督。
管理规定	没处方权的人不能开医嘱；医嘱不能涂改；必须签全名加时间；口头医嘱只限抢救手术；不能不看病人就写医嘱。
监督与罚则	护士发现可疑医嘱要问清楚再执行；每天查房后两小时内开完；执行前得两人核对；写错要红笔写“取消”并签名；出问题追到具体人。

第五医院医嘱制度(八)

1、医嘱应由具有医院认可的有处方权的医师下达方为有效，无处方权的进修医师和实习医师不得开写医嘱。

2、医师未下达医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况，医师不在时，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，补开医嘱。

3、医师下达的医嘱，护士不得更改，但护士有全检查下达的医嘱是否规范、可疑并提请医师注意纠正。

4、长期医嘱的下达，终止、更改由主治医师以上医师决定，经治住院医师有权决定临时医嘱，并根据上级医师的决定下达长期医嘱。医嘱的更改一般由本诊疗小组内上级医师或科主任更改。

5、不允许无处方权的进修医师、实习医师代开医嘱、代签名。

6、每天上午查房的医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容。医嘱开写、执行和取消必须签全名并注明时间。

7、医嘱一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填"取消"字样并签全名。

8、医师写医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方能执行。医师对开出的临时医嘱应向护士交代清楚。

9、除抢救或手术外，不得下达口头医嘱;抢救或手术中下达的口头医嘱，护士需复述一遍，另一人核对药物后由护士执行，事后医师要及时补记医嘱。

10、严禁不看病人开医嘱的草率作风。

11、转抄和整理医嘱必须准确，需经另一人查对后方可执行。

12、手术后或分娩后，应停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄在医嘱记录单和各项执行单。

附五医院术前讨论制度：附五医院皮肤压疮登记报告

适配人群	责任护士，护士长，质控员	使用场景	住院护理，压疮处置，高危评估
制定背景	怕压疮漏报瞒报，病人受苦还影响护理质量。想让每个压疮都被看见、被管住。
适用范围	全院护士、各病区、所有住院病人。
职责分工	护士发现就报，护士长盯着执行和记录，质控员去查，护理部管总。
管理规定	24小时内必须上报；高危病人要评估、翻身、用气垫床；带入压疮要写清在护理单上。
监督与罚则	护士长天天看记录和措施；质控员现场核对；瞒报一次扣当月质控分；护理部每月抽查。

第五医院皮肤压疮登记报告制度

1、发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。24小时内通知护理部，由质控员24小时内到科室核查。

2、凡在入病室前发生的褥疮为带入压疮，接收病区进行详细护理体检后填写在护理记录单上。

3、对消瘦、水肿、恶液质、低蛋白质症、截瘫等高危病人，做好压疮预防工作，如建立翻身卡、卧气垫床。

4、护士长必须随时督促检查各班护士对压疮护理措施及转归情况的执行和记录。

5、住院病人一旦发生压疮，护士长应在24小时内上报护理部，不得隐瞒，如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

附五医院术前讨论制度：附五医院护理健康教育

适配人群	责任护士，经管护士，护士长	使用场景	工休会，入院指导，出院指导
制定背景	病人刚住院啥都不懂，容易慌乱出错。要让大伙儿心里有底，少走弯路，少添麻烦。
适用范围	全院护士、护士长、护理部，还有住院病人和陪护人。
职责分工	护理部负责整体安排和检查。护士长带着科室干。经管护士直接跟病人讲清楚每件事。
管理规定	入院得介绍环境作息，住院时教保健知识，出院前说清注意事项。宣传栏每月更新，工休会每月开一次，记录问题马上处理。
监督与罚则	护士长盯紧本科室执行情况。护理部定期来查，发现问题当场反馈。没做到的，下次开会重点提醒。记录本要写清楚，谁负责谁签字。

第五医院护理健康教育制度

一、护理部制定健康教育计划，护士长根据各科情况，具体组织实施健康教育工作。

二、病房注重收集、积累和编写健康教育的资料，保证健康教育的质量。

三、护士长指导本科工作人员完成每月《宣传栏》的出刊工作，内容主要为本科的常见病和多发病的健康宣教。

四、临床科室每月召开工休会1次，由科室负责人或指派专人主持。形式可以是可行动的病人或陪护人员代表参加的座谈会，内容为学习有关住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见;每次工休会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。

五、护理部定期督促检查，及时反馈各病区存在的问题。

六、由经管护士做好入院介绍、住院期间的健康教育和出院指导，主要内容如下:

1、病区的环境，包括医生办公室、护士办公室、治疗室、食堂、开水间及病房环境等;

2、病房作息、陪护制度，包括微波炉、电器、用氧的安全使用事项、消防安全及贵重物品的保管等;

3、便民措施;

4、分管医生、责任护士、护士长;

5、标本留取法;

6、自身疾病和健康状况;

7、所用主要药物、作用、药物副反应及用药期间注意事项;

8、有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范方面的知识;

9、检查前和手术前的准备、目的及注意事项;

10、掌握与自身疾病有关的专科功能训练方法及技能，如深呼吸、排痰、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、置管引流、自理能力等;

11、出院后的注意事顶及照顾方法、复诊指导。

附五医院术前讨论制度：附五医院死亡病例讨论

适配人群	主治医师，科主任，副主任医师	使用场景	临床诊疗，医疗质控，死亡管理
制定背景	病人死了得搞清楚为啥死，避免以后再出错。医生护士容易漏掉问题，讨论能帮大家长记性。
适用范围	全院所有科室的死亡病例。
职责分工	科主任或副主任医师主持，管床医生写记录，医护都得参加，医务科偶尔来盯一下。
管理规定	死后七天内必须开讨论会，尸检的等报告出来但不能拖过两周。记录要单独一页，写清时间人名和分析内容。
监督与罚则	主管医生负责记，科主任盯着完成，病历归档时查有没有漏掉。没按时做会被提醒，三次不改要谈话。

第五医院死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

2、死亡病例讨论由科、专业主任(或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师)主持，医护和有关人员参加，对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时，死亡病例讨论须请医务科派人参加。

3、讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明"死亡病例讨论记录"。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡病例讨论分析记录随病历归档。

4、在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验、吸取教训、及时改进，从而提高医疗质量，保证医疗安全。

附五医院术前讨论制度：附五医院医疗安全预警

适配人群	临床医师，麻醉医师，护理人员	使用场景	急诊抢救，手术管理，病历质控
制定背景	怕医生写错病历、漏掉检查、乱用药，怕病人投诉闹纠纷，想早点发现问题拦住它。
适用范围	全院所有职工，重点是看病开药的医生护士。
职责分工	医院管总，医务科和护理部盯具体事，各科室主任带着自己人干活，院里派人查落实情况。
管理规定	病历得按时写完，手术前要讨论，危重病人三分钟内得抢救，不能擅自离岗，不能乱用麻药毒药。
监督与罚则	科室自己查、病人投诉也查，查到就发整改通知，一级警告扣一百块，二级三级越来越重，不改就升级罚，还要谈话签字留底。

第五医院医疗安全预警制度

一、总则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，提高医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值，促进全程优质服务，根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求，结合本院实际，特制定本制度。

(二)医疗安全预警范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于"作为不规范"或"不作为"而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

(三)原则

医疗活动要遵循"以病人为中心"的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患，警示责任人，以达到确保医疗安全为目。

(四)要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响，医疗安全的缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

(一)一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签订各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

(4)凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

(6)手术未进行术前讨论。

(7)未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。

(8)造成病历等资料损坏或丢失。

(9)在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果。

(10)各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。

(11)其它:未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

2、纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

(8)不负责任地解释其它医务人员的工作，造成患者或家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。

(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行"电话会诊"、"病历会诊"。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。

(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病、或疑似传染病，未就地隔离，未按规定消毒或转院。

(12)择期手术未在术前上报医务科。

(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查患者，手术2日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。

(16)因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

(22)术后观察患者不细致，未能及时发现出血，异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或部位。

(5)血、尿、粪等检查标本遗失。

(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。

(11)营养餐有异物。

(12)造成患者投诉的医疗收费错误。

(13)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

(二)二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。

(三)三级医疗安全预警项目

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种"不作为"因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查，发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室，办公室、医务科、护理部等职

能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案，调阅病历，下达医疗纠纷投诉通知单。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后，根据情节轻重及责任大小，分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内，由办公室或医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

4、可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人，必须在接到预警通知的当天到办公室或医务科接受"预警"谈话，根据谈话后本人的表现，10个工作日内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、待岗、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的，参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原预警级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

四、处罚

(一)处罚原则

1、根据警示级别，参考情节轻重，本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门，坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。

(二)处罚类别(见下表)

处罚

人员

一级预警

二级预警

三级预警

直接

责任人

1、扣发奖金100元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金 200 元。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、取消当年晋升资格。

1、扣发当月奖金。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、视情况处以记过、辞退。

间接

责任人

1、扣发奖金50元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金 100 元。

2、书面检讨。

1、负担一定比例赔偿金。

2、取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

(一)认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、可能出现病情加重的情况，预计医疗费用等告知病人，并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等)，必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。

(二)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的"作为"义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告知的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节，在尊重病人的知情权、同意权的同时，也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作，原则上不做但要有病人或家属(监护人)签字，以避免医疗纠纷;

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序，书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三)敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四)绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

(五)法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询，获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

附五医院术前讨论制度：附五医院临床药学室工作

适配人群	临床药师，药学技术人员，个体给药指导员	使用场景	处方审核，病历讨论，血药浓度监测
制定背景	医院药学服务跟不上临床需求，处方分析、用药指导这些活没人干好。
适用范围	临床药学室全体人员，还有用到药学设备和资料的地方。
职责分工	药学室主任带头干，药师们具体做，科主任偶尔来瞅瞅。
管理规定	药师得培训上岗，查房讨论不能少，仪器要建档保养，衡器按时校准。
监督与罚则	每月自查记录，科里每季抽查一次，问题当场改，改不好扣绩效。

第五医院临床药学室工作制度

一.本室根据医疗、教学、科研的需要、积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、图书等。

二.临床药学工作应由经过专业培训、有相当工作能力的药师以上专业人员担当。

三.临床药学工作人员要有高度的责任心和严格的科学态度，努力学习，不断提高工作水平和专业水平。

四.本室应结合实际，积极开展处方病历分析、新药疗效评价、老药再评价、不良反应以及血药浓度监测等工作。

五.临床药学人员要定期参加查房、疑难病历讨论，指导临床个体给药。

六.室内所有的仪器、设备，要建立档案，专人负责，定期检修。

七.本室的衡器应按“计量法”定期检验，确保衡器的准确、可靠。

八.保持室内清洁，物品陈列有序，用后清洗干净，放回原处。

附五医院术前讨论制度：附五医院请示报告

适配人群	临床科室主任，医务科负责人，院感防控专员	使用场景	重大手术，传染病疫情，医疗事故
制定背景	怕事情太大没人管，耽误抢救和处理。怕信息不通，领导不知道紧急事。怕医院乱了套，出大问题。
适用范围	全院各科室、所有医生护士、行政后勤人员。
职责分工	科室主任最先报，院办汇总，分管院长盯紧，纪委查漏子，市卫生局也要知道。
管理规定	大事必须报，六小时内要开口。列了十四种情况，一条都不能漏。不报就是失职。
监督与罚则	日常检查看记录本，每月抽查通报。漏报一次批评，两次扣奖金，三次停岗学习。院办电话随时接报。

第五医院请示报告制度

凡有下列情况，有关科室必须及时向医院领导或有关职能部门请示报告，重大突发事件医院必须在6小时内向市卫生局及相关行政部门报告。

一、严重工伤、重大交通事故，大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时。

二、重大手术，重要脏器切除、截肢，首次开展新手术、新疗法、新技术，自制药品首次投入临床使用。

三、知名人士或外宾住院、手术及特殊检查。

四、紧急手术而病员家属、单位领导均不在场。

五、发生医疗事故或严重差错(含行政、后勤部门的事故和严重差错)，损坏或丢失贵重器材，发现贵重药品丢失或成批药品变质。

六、收治涉及法律或犯罪嫌疑以及有自杀迹象的病员。

七、报批数额较大的经济开支，签订重要的经济合同、合作协议等。

八、严重违反医德医风和严重违反法纪的人和事。

九、增补、修改医院规章制度，技术操作常规。

十、工作人员因公外出，参加院外会诊，接受院外任务，请院外会诊。

十一、参加院外进修、学习、接受来院进修学习人员。

十二、新闻机构来院采访或摄录音像资料等。

十三、涉外事项。

十四、本院职工因病住院。

附五医院术前讨论制度：附五医院影像科每日读片

适配人群	影像科报告医师，放射科主治医师，影像科高年资医师	使用场景	临床诊断把关，疑难病例会诊，报告质量复核
制定背景	怕漏诊误诊，想让大家一起看片子，把诊断做得更准一点。
适用范围	影像科所有医生和报告班人员。
职责分工	报告班人员负责召集主持，主治医师和科主任最后拍板，高年资医师参与讨论签字。
管理规定	每天必须读片；典型、疑难病例必须集体讨论；所有报告要双签名；讨论过程得记在本子上。
监督与罚则	报告班人员天天盯；记录本每月抽查；没参加或没记录的口头提醒；连续两次不参加要找科主任谈话。

医院影像科每日读片制度

一.诊断读片安排每日进行，一般安排在下午，由报告班人员负责召集，特殊情况酌情另定。

二.对典型病或疑诊、疑难等病例均应安排集体读片并在《放射科读片讨论记录》中详细记录读片讨论过程。

三.病区病人的各项检查要求逐一审阅，对报告进行双签名。

四.对疑难病例实行集体阅片讨论。

五.诊断读片的意义在于对诊断质量作进一步把关，提高科室诊断水平及提高全科人员的业务水平，要求参加人员积极参与、认真阅片、共同讨论。

六.每日读片在报告班人员的主持下进行，对有争论的病例进行充分讨论后由主治医师或科主任最后鉴量诊断意见或提出进一步处理意见。

七.经过每日读片讨论的病例，由参加讨论的高年资医师或签署意见的科主任作为科室意见出具报告。

附五医院术前讨论制度：附五医院呼吸机清洁保养

适配人群	呼吸治疗师，ICU护士，临床工程师	使用场景	ICU设备维护，呼吸治疗操作，加湿器消毒
制定背景	呼吸机用久了容易脏，不擦不洗会出问题。怕病人被感染，也怕机器坏掉影响抢救。
适用范围	icu里所有呼吸机，还有管呼吸机的护士和工程师。
职责分工	护士每天擦机器、换管道、消毒加湿器。工程师负责检查机器状态。护士长盯着大家做没做。
管理规定	表面用施康一号擦，管道每天换，加湿器用完马上消，流量传感器用前后都得消，氧气管不能拖地上。
监督与罚则	交班时互相查，护士长每周抽查三次，发现没做就现场重做。两次没做要填整改单，带教老师跟进。