a区医院术前必备医疗文书制度（优选6篇）

a区医院术前必备医疗文书制度

适配人群	主刀医师，麻醉师，住院医师	使用场景	急诊手术，择期手术，重大手术
制定背景	怕手术前漏掉重要检查和签字
适用范围	所有要做手术的病人和医生
职责分工	主刀医生负责准备，麻醉师核对，护士提醒，科主任抽查
管理规定	急诊手术八样文书必须齐，择期手术十样不能少，缺一样不能开刀
监督与罚则	病历质控每月查，缺文书扣绩效，三次不改停手术权限，医务科现场督查

医院术前必备医疗文书制度

一、急诊手术必备医疗文书

(一)首次病程录。

(二)血常规、出凝血时间、血糖、血电解质等检查单。

(三)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如b超、拍片、ct、mri等报告单或穿刺检验报告单)。

(四)术前小结、手术同意书(包括主刀医师签名和患方签名)。

(五)麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。

(六)其他所需的各种知情同意谈话单。

(七)手术医嘱。

(八)备血患者须查血型、肝功能及传染病八项(乙肝三系、抗hcv、艾滋病抗体、梅毒rpr试验)。

二、择期手术必备医疗文书

(一)入院记录。

(二)首次病程录。

(三)术前主刀医师及上级医师查房记录。

(四)手术医嘱。

(五)血常规、血型、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸片、传染病四项(hbsag、抗hcv、艾滋病抗体、梅毒rpr试验)、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。

(六)择期手术疾病诊断和鉴别诊断需要的其它检查单(如

b超、拍片、ct、mri、胃肠镜、支气管镜、穿刺检验等报告单)。

(七)术前小结、麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。

(八)其他所需的各种知情同意谈话单。

(九)重大、疑难手术审批单(与准入相对应)。

(十)重大、疑难、多科、新开展手术(与准入相对应)须有术前讨论记录。

a区医院术前必备医疗文书制度：a区医院医疗坠床跌倒压疮防范

适配人群	责任护士，临床护士长，压疮管理员	使用场景	住院护理，高危评估，病房安全
制定背景	病人容易摔下床、摔倒、长褥疮，影响康复还可能出事。
适用范围	住院病人、病房护士、医生、保洁员都得照着做。
职责分工	护士长带头管，责任护士天天查，科主任盯着看落实没。
管理规定	床边要放警示牌，地面得防滑，高危病人加床栏，洗手间不能湿滑。
监督与罚则	新病人入院就评估，每天巡房看措施在不在，出了事马上处理并记录，每月护士长检查执行情况。

医院医疗坠床、跌倒、压疮防范制度

一、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。

二、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估，告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况。

三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。

四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。

五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。

六、患者不慎坠床、跌倒，立即协助医生进行检查，遵医嘱正确处理;通知患者家属，同时向护士长汇报;认真记录患者坠床、跌倒的经过及处理过程。

七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。

a区医院术前必备医疗文书制度：a区医院医疗导管安全护理

适配人群	责任护士，管床护士，ICU护士	使用场景	手术护理，重症监护，术后引流
制定背景	导管容易滑脱或堵住，病人会很危险。以前出过几次意外，得盯紧点。
适用范围	所有用导管的病人，护士、护工都要照着做。
职责分工	护士长带头管，值班护士天天查，护理部不定期抽查落实情况。
管理规定	高危导管红标，中危黄标，低危蓝标；名字必须黑字写清楚；每班都得看、记、报。
监督与罚则	交班时口头说一遍，评估单必须填满，漏填一次扣分；滑脱要马上处理，24小时内报护理部；每月抽10份记录检查。

医院医疗导管安全护理制度

一、导管按风险程度分三类:不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。

(一)高危导管:(口/鼻)气管插管、气管切开套管、t管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指肠切除术后)、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。

(二)中危导管:三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、picc。

(三)低危导管:导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。

二、导管评估、记录要求

(一)评估内容:留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(包括宣教)等。

(二)评估:高危导管--至少每4小时评估一次，有情况随时评估。

中危导管--至少每班评估一次，有情况随时评估

低危导管--至少每天评估一次，有情况随时评估

(三)记录:评估内容应及时记录于导管评估单上，评估单上的内容与一般护理记录不必重复;发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。

(四)上报要求:高危、中危导管发生滑脱者，24小时内上报护理部。

三、导管标识

高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。

a区医院术前必备医疗文书制度：a区医院医疗抢救工作

适配人群	临床护士长，责任护士，急诊科护士	使用场景	危重患者抢救，夜间急诊处置，多科联合抢救
制定背景	病人病情变化快，抢救不及时容易出问题。想让医护反应更快，配合更顺，别手忙脚乱。
适用范围	全院临床科室的护士、医生，重点是重危病人抢救现场。
职责分工	科主任和护士长带头干。护士长管护理人员调度。护理部管大抢救支援。大家各站各岗，不能溜。
管理规定	医生没到时护士先动手测生命体征、给氧、建静脉通道。口头医嘱要复述一遍再做。抢救车东西要放对位置、封好、每月清点。
监督与罚则	护士长天天盯现场，护理部不定期查抢救车和记录本。发现没复述医嘱、车里少东西、记录漏项，当场提醒补上。严重就报科室整改。

医院医疗抢救工作制度

一、目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

二、要求

(一)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(二)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

(三)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。

(四)抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复述一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细、及时记录和交班，抢救后请医生及时补开医嘱。

(五)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

(六)各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(七)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

a区医院术前必备医疗文书制度：a区医院医疗查对

适配人群	临床护士，药房药师，输血技师	使用场景	医嘱执行，用药操作，输血操作
制定背景	怕开错药、打错针、输错血，出人命。以前出过差错，病人受苦，医生担责。
适用范围	所有医生、护士、医技人员，管开医嘱、发药、打针、输液、输血。
职责分工	科主任管总，护士长盯执行，每个班次医护互相盯，谁操作谁签字，谁核对谁负责。
管理规定	名字床号住院号必查三遍；药名剂量时间用法要对七项；输血必须两人一起核对两遍。
监督与罚则	每班查、每天总查、每周再查；电脑录入和手写都要签全名；查错当场改，不改就停下手头活；记录本天天翻，抽查本子没签名就扣分。

医院医疗查对制度

一、医嘱查对制度

开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。

(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(二)各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(三)对有疑问的医嘱，应查清后执行。

二、服药、注射、输液查对制度

(一)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查指备药前查、备药中查、备药后查;七对指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(二)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(三)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

(四)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(五)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

三、输血查对制度

(一)抽血交叉配血查对制度

1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。

2.抽血(交叉)时要有两名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

3.抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

(二)输血查对制度

1.输血前病人查对:须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

2.输血前用物查对:检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

3.输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。

a区医院术前必备医疗文书制度：a区医院医疗患者身份识别

适配人群	临床护士，手术室护士，麻醉科护士	使用场景	急诊抢救，住院护理，手术交接
制定背景	怕弄错病人名字，打错针吃错药，出大事。
适用范围	所有住院、急诊、手术的病人和护士。
职责分工	护士长带头盯，护士们干活时必须查，科主任偶尔来转转看。
管理规定	戴腕带是硬性要求；查身份至少用两种方法；不能只看床号；要让病人自己说名字。
监督与罚则	每天交班时问一遍，护士长每周抽查三次，查到没做就登记批评，再犯要谈话写说明。