发布时间：2026-10-04
| 制定背景 | 怕护士拿错药打错针，病人出事。以前出过小差错，得盯紧每个环节。 |
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| 适用范围 | 全院护士、护工、实习护士，所有打针发药输液输血操作。 |
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| 职责分工 | 护士长带头管，每个班护士自己查，护士长和质控组不定期翻记录抽查。 |
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| 管理规定 | 发药打针前中后都要查，药名剂量时间床号姓名一个不能漏，标签不清变色的药不准用。 |
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| 监督与罚则 | 交班本上必须写清查了啥，护士长每周抽三份记录看，漏查一次提醒，两次扣分，三次停岗培训。 |
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自治州医院护理工作查对制度
临床科室查对制度
一、执行医嘱，严格“三查八对”一注意。“三查”:服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次。“八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。注意用药后反应。
二、清点药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号、如不符合要求，不得使用。
三、给药前注意询问有无过敏史。使用毒麻精神药品要经过反复核对。
四、摆药注意四不用:①不用无标签或标签不清的药物。②不用变色、混浊或有沉淀的药物。③不用可疑的药物。④不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。
五、输液应注意查对:①液体名称及有效期。②玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动。③检查液体有无变色、混浊、沉淀。
发布时间：2026-09-02
适用场景：急诊手术、手术准入、术前核对
| 制定背景 | 怕器械不干净传染病人，怕包布破了灭菌不彻底，怕东西发错或过期用坏人。 |
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| 适用范围 | 全院临床科室、供应室所有工作人员、所有要消毒的器械敷料包布。 |
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| 职责分工 | 护士长总管，各组组长盯自己区域，清洗员包装员消毒员各干各活，质控员天天查。 |
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| 管理规定 | 回收要数清查损，洗前先泡消毒液，包布不能有破洞，灭菌包不能超重超大，无菌物品必须标日期。 |
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| 监督与罚则 | 每天擦台拖地做记录，每锅灭菌贴3m卡，每周抽样培养，每月手和空气测细菌，错了马上改并登记。 |
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第七医院供应室工作制度
一、供应室回收工作制度
1、负责回收全院科室各种经供应室调换的物品，认真检查用品的数量有无损坏及包布的清洁程度。
2、将不同回收物品，分别浸泡消毒液中，作初步处理及送交清洗室。
3、负责清点回收临床科室的一次性注射器和输液器，按规定登记和集中处理。
4、每日擦洗台面、水池和地面，保持室内整洁。
二、供应室洗涤工作制度
1、物品洗涤由专人负责，回收后在固定专用房间进行洗涤。
2、各类物品分别采用适宜、有效的方法浸泡消毒后送人洗涤间。
3、选取用含氯消毒剂应先测有效氯含量，以确保消毒剂的功能。
4、注射器和输液器洗涤必须采用去污、去热原、去洗涤剂和清洗四个步骤。
5、工作人员从污染区到清洁区必须换鞋更衣。
发布时间：2026-08-23
适用场景：急诊手术、择期手术、重大手术
| 制定背景 | 病人容易摔下床、摔倒、长褥疮，影响康复还可能出事。 |
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| 适用范围 | 住院病人、病房护士、医生、保洁员都得照着做。 |
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| 职责分工 | 护士长带头管，责任护士天天查，科主任盯着看落实没。 |
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| 管理规定 | 床边要放警示牌，地面得防滑，高危病人加床栏，洗手间不能湿滑。 |
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| 监督与罚则 | 新病人入院就评估，每天巡房看措施在不在，出了事马上处理并记录，每月护士长检查执行情况。 |
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医院医疗坠床、跌倒、压疮防范制度
一、病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、地面防滑警示标识。
二、住院患者入院时实施坠床、跌倒评估，告知患者或家属有关防范坠床、跌倒的安全事项，并及时评估患者掌握情况。
三、有发生坠床、跌倒高危可能性的患者在床头有警示标识，加用床栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。
四、病房洗手间有预防滑倒的安全告知内容或警示标识，保持洗手间地面干燥。
五、对年老体弱及高危患者要告知改变体位时动作宜缓慢，防范跌倒事件发生。
六、患者不慎坠床、跌倒，立即协助医生进行检查，遵医嘱正确处理;通知患者家属，同时向护士长汇报;认真记录患者坠床、跌倒的经过及处理过程。
七、实施压疮高危评估，防范压疮实行三级监控。
发布时间：2026-08-20
适用场景：急诊手术、择期手术、疑难手术
| 制定背景 | 医患沟通不畅，群众问题解决慢，管理不够透明。 |
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| 适用范围 | 全院职工、来院就诊患者及家属。 |
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| 职责分工 | 院长副院长轮流接待，院办安排协调，职能部门负责人必须到场配合。 |
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| 管理规定 | 周三下午固定接待，现场能办的马上办，不能办的要解释清楚，问题要登记、有回音、有结果。 |
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| 监督与罚则 | 院办负责记录、催办、汇总；问题转给谁谁就要限时办完；办不好被投诉两次，追责到人；泄露隐私直接处理。 |
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第五医院院长接待日制度
为了加强医患之间的沟通，增加医院管理的透明度，及时有效地解决群众反映的各类问题，特制定院长接待日制度。
1、每周三下午为院长接待日时间，接待地点设在各接待院长的办公室;如遇特殊情况，由院办公室统一另行安排;其余时间随机接待。
2、院长、副院长实行轮流接待，由院办公室安排接待顺序。院长接待日期间，相关职能部门的负责人参加接待。
3、接待群众来访要遵循以下原则:正确贯彻执行政府有关办医的方针、政策，严格遵守医院有关规定，分工负责，归口办理，做到事事有回音，件件有结果。
4、医院办公室负责做好院长接待日的各项准备工作，按照先后顺序依次安排来访者反映问题，并分别通知所涉及的职能部门负责人参加接待;同时要做好接待记录，对接待中决定的有关事项进行督促落实。
发布时间：2026-07-01
适用场景：急诊手术、手术审批、资格准入手术
| 制度目标 | 防止高危药用错用多，保护病人安全，减少出事。 |
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| 职责分工 | 药剂科管目录更新和盘点，护理部盯使用核对，医务科管培训监督。 |
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| 核心条款 | 红标存放、黄屏提醒、双人复核、5r核对、专柜限量、效期先进先出。 |
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| 执行要求 | 新药引进要论证，电子系统自动标黄，每季盘库，每日清点，护士站不存药除非抢救，发现异常马上报医生。 |
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人民医院高危药品管理制度
为促进高危药品的安全、有效、合理的使用，减少不良反应，结合我院实际用药情况，由药剂科、护理部及医务科共同制定高危药品管理制度和目录。
1、高危药品是指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、胰岛素制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药品及血管活性药物等，详见高危药品目录。
2、定期对高危药品目录进行更新，新引进高危药品时须经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。
3、高危药品在满足药品使用说明书的储存要求的基础上，存放处应相对集中，并尽量避免与其他药品混合存放。
4、高危药品存放药架应有醒目的标识，设置红色白底标签提醒医务人员注意。
5、高危药品应严格按药品使用说明书要求使用，对超常规使用时应再次核对确认。电子系统在显示高危药品时，均以黄色背景、加粗字样显示，起到警示作用。
