医院临床路径开发实施制度（优选10篇）

医院临床路径开发实施制度

适配人群	经治医师，个案管理员，临床路径委员会	使用场景	病种准入管理，路径实施监控，变异分析处置
制定背景	以前看病流程乱，医生做法不统一，病人体验差，费用也难控制。
适用范围	全院各临床科室、所有住院患者、重点病种。
职责分工	临床路径管理委员会牵头审核，科室主任负责执行，个案管理员日常盯，医务科抽查监督。
管理规定	优先选前十常见病，方案不能大改，只删没有的检查和药，其余照着走。
监督与罚则	先培训再上岗，每月查路径表填写和签名，变异要当天记清楚，没做到扣绩效分。

医院临床路径的开发与实施制度

根据卫生部制定的《临床路径管理指导原则(试行)》，结合我院实际，制定本制度。

一、各科室一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种:

(一)常见病、多发病，一般考虑科室排名前十的病种;

(二)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少;

(三)结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

二、科室选定病种后，结合医院实际，可对用药和检查项目进行适当修改，主要删除我院没有的检查项目和药品，临床路径其它项目原则不能修改。

三、修改后提交临床路径管理委员会审核，审核通过后开始在科室实施，试用3个月后正式实施。

四、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

五、临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括:

(一)临床路径基础理论、管理方法和相关制度;

(二)临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

六、临床路径一般应当按照以下流程实施:

(一)经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;

(二)符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组;

(三)相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

(四)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录;

(五)医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。

七、进入临床路径的患者应当满足以下条件:诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

八、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径:

(一)在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的;

(二)在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;

(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;

(四)其他严重影响临床路径实施的情况。

九、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤:

(一)记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

(二)分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

(三)报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

(四)讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

医院临床路径开发实施制度：附三医院临床药师工作

适配人群	临床药师，药学信息服务员，个体化给药专员	使用场景	临床查房，危重救治，用药教育
制定背景	医生开药容易出错，病人用药不安全，药师得盯紧点，帮临床把好关。
适用范围	第三医院所有临床药师。
职责分工	药剂科主任带头管，临床药师自己干，医务科不定期抽查。
管理规定	查房不能迟到早退，记录要写清患者和用药情况，不良反应必须上报，给药方案要参与讨论。
监督与罚则	每月检查查房记录本，漏记一次提醒，两次扣绩效；不良反应没报，通报批评；药剂科每季度汇总问题反馈给科室。

第三医院临床药师工作制度

1.准时参加临床查房，不迟到、早退和无故缺勤。

2.做好查房记录，记录包括患者基本情况、用药情况及用药合理性分析等。

3.积极为临床提供药学信息服务，临床提出的要求应及时反馈。

4.协调药房的药品供应工作，确保临床正常用药需求。及时向科室反映临床提出的有关要求。

5.监测和发现药品不良反应，及时填写、上报药品不良反应报告表。

6.参加危重、疑难病例的救治和讨论，协助制定个体化给药方案。

7.发现临床潜在的或实际存在的用药问题，并提出修改建议。

8.指导患者正确使用药品，教育患者合理用药。宣传药事管理法规，开展合理用药知识宣传。

医院临床路径开发实施制度：医院临床护理文书书写

适配人群	注册护士，实习护士，进修护士	使用场景	临床护理，急危抢救，病房工作
制定背景	以前记录太乱，容易出错，病人出事说不清。想让护士写得更准更快，少扯皮。
适用范围	所有临床一线护士，各病区护理文书填写。
职责分工	护士长带头抓，每个护士自己写自己签，科护士长定期查，质控组抽查打分。
管理规定	写了就要真、准、快、全；错了划两道线再改；谁干的谁签名；交接班时不准补写。
监督与罚则	每月质量检查，问题当月反馈整改；连续两次不合格要谈话；检查结果和绩效挂钩；漏写重写扣分。

(1) 临床护理文书书写的基本原则

依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》)，护理文书必须遵循以下基本规则和要求:

1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅，____)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅，____)等。

3)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。

5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。

9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

11)健全临床护理文书书写和管理制度。

12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

(2) 临床护理文书书写的基本要求

1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4) 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

医院临床路径开发实施制度：中医院临床实习见习带教

适配人群	带教老师，科室教学负责人，中级职称医师	使用场景	临床实习，教学查房，示教手术
制定背景	实习医生刚来医院，没人管没人带，容易乱套。怕他们瞎操作出事，也怕教学没章法。
适用范围	所有来中医院实习见习的医学生，还有带他们的科室和老师。
职责分工	科教科负责分任务、盯进度。各科室主任安排带教老师。带教老师亲手管学生。
管理规定	老师必须带着学生一起看病做手术。学生不能自己干医疗活。病历文书要老师改完才能交。
监督与罚则	科教科每周查一次活动安排。科室每月交带教小结。学生出错先问老师，老师不改就扣绩效。

中医院临床实(见)习带教制度

1、医学院校实(见)习计划下达后，科教科根据计划要求，及时向有关科室布置、落实。

2、凡接受实(见)习任务的科室，必须指定人员(一般应为中、高级职称)负责具体管理，制定带教计划，安排实(见)习带教、考核工作及实(见)习医生的考勤、纪律。

3、根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划的安排不同形式的讲座、教学查房和示教手术等，科教科负责安排全院活动(一般每周1~2次)，各科室根据情况安排。

4、带教老师必须要求实(见)习医生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导带教。实习医生不得独立进行医疗活动。

5、带教老师应严格要求实(见)习医生，在学习和生活上关心实(见)习医生。带教老师对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书，应及时、认真地修改。

医院临床路径开发实施制度：c市人民医院临床输血审核

适配人群	责任护士，值班医师，输血科人员	使用场景	临床输血操作，输血反应抢救，交叉配血核对
制定背景	怕输错血出大事，以前有病人差点因核对马虎出问题。
适用范围	所有要输血的住院病人和操作的医护人员。
职责分工	护士长带头盯，当班护士两人一起做，输血科老师抽查。
管理规定	必须两人核对信息、血袋、病人；血不能乱放乱混，不能加药；输前输后冲管。
监督与罚则	每天交班说输血情况，护士长每周翻记录本，漏核对扣绩效，出事要重查。

一、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

二、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

三、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

四、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

五、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理:

(一)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;

(二)立即通知值班医师和输血科值班人员。及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

六、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:

(一)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入;

(二)核对受血者及供血者abo血型、rh(d)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测abo血型、rh(d)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

(三)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;

(四)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合球蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;

(五)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;

(六)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

(七)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

七、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。

八、输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

医院临床路径开发实施制度：医院临床输血

适配人群	执业医师，输血科人员，主治医师	使用场景	输血治疗，成分输血，配血操作
制定背景	以前输血乱七八糟，容易出错。想让输血更安全、更靠谱，少点失误。
适用范围	全院医生护士、输血科、所有要输血的病人。
职责分工	输血管理委员会带头管，输血科具体干，医务科盯着看执行没。
管理规定	必须有资质才能输血，血得正规渠道来，签字同意才输，申请单要审核，配血得准，输前得两人核对。
监督与罚则	每月查记录，抽查执行情况，问题多的科室要整改，出事要追责，记录不全扣分。

医院临床输血制度

为了使临床输血管理科学化、规范化、制度化，根据《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》，制定本制度。

1.临床输血必须在输血管理委员会指导下开展工作。

2.认真贯彻执行有关法律、法规、标准和制度。

3.临床输血医务人员必须具备相应的资质。

4.血液来源必须合法，不得非法自采自用血液。

5.输血科(血库)应有专人负责血液的入库、储存、发放工作，并作好相应记录。

6.执业医师严格掌握输血指征，科学合理使用血液，提倡成分输血。

7.受血者或家属必须知情同意，在《输血治疗同意书》上签字后，方可输血。

8.执业医师认真填写《临床输血申请单》，并由主治执业医师审核签字后，向输血科(血库)申请备血。

9.输血科(血库)应有专人负责标本收集、处理、检测及输血前检查工作。

10.输血科(血库)认真做好血型鉴定(包适abo正反定型、rh血型)和交叉配血工作，保证结果准确可靠。

11.认真做好血液收领、发放、质量检查和发放前核对工作。

12.输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。“七查”指:①查血站名称及许可证号;②献血者条形码号;③献血者血型;④血液品种;⑤采血日期及效期;⑥储存条件;⑦输血器材质量。“八对”指:①核对病人姓名、性别、年龄;②病案号、住院号;③病室、床号;④病人血型;⑤配血结果;⑥献血者血袋号;⑦血液品种;⑧血量。“九不用”指:①标签有破损的血液不用;②标签字迹不清的血液不用;③血袋有破损的血液不用;④有明显凝块的血液不用;⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用;⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用;⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用;⑧红细胞层呈紫红色的血液不用;⑨过期血或有疑问的血液不用。

13.输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输注前15min，以1~3ml/min为宜，无输血不良反应后，适当加快速度，一旦有输血不良反应，立即停止输血，查清原因后再输注。

14.做好输血过程记录，对输血不良反应及时认真处理，并记录。

15.规范书写输血病历和“三单一书”，“三单”指:《临床输血申请单》、《配血试验报告单》、《输血不良反应回报单》;“一书”指:《输血治疗同意书》。

16.做好配血后标本和输血后血袋的保留工作，配血后标本2~60c至少保留7d，输血后血袋至少保留1d。

17.输血相关资料年终移交档案室妥善保存，至少十年。

医院临床路径开发实施制度：第五医院临床用血输血审核

适配人群	主管医师，检验科人员，输血委员会	使用场景	输血治疗，急诊用血，成分输血
制定背景	怕用血乱七八糟，浪费血，病人不安全。想让医生用血前多想想，别随便输。
适用范围	全院临床科室、检验科、所有要输血的病人。
职责分工	输血管理委员会牵头管事，检验科报计划查执行，医生护士具体操作。
管理规定	用血要计划，不能浪费；只用血站血；必须签同意书；超2000ml得审批；输前核对血袋信息。
监督与罚则	检验科每月查用血记录，委员会不定期讨论问题，发现不合理就提意见，病历写不清要返工，检查结果全院通报。

第五医院临床用血输血审核制度

为了规范、指导临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》(试行)特制定本规定。

一、各临床科室用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。

二、我院临床用血一律由赣州市中心血站供给。临床开展的病人自身储血、自体输血除外。

三、医院设立临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

四、检验科在临床输血管理委员会领导和管理下，负责本单位临床用血的计划申报，对本单位临床用血制度执行情况进行检查。

五、临床及检验科的医务人员应严格执行卫生部门制定的《临床输血技术规范》。

六、临床用血不得使用原料血浆，(除批准的科研项目外)不得浪费和滥用血液。临床应针对医疗实际需要积极推行血液成分输血，检验科应向临床及时提出相关意见，输血委员会将不定时对临床用血是否合理进行讨论并提出处理意见。成分输血比例应当达到卫生部规定的要求。

七、病人因病情需要输血治疗时，须办理以下手续:

1.主管医师应当根据医院规定履行相关的申报手续，由上级医师核对签字后报检验科。

2.医师应按医院规定由医患双方签署用血知情同意书

3.如临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，检验科提出相关意见，由临床科室主任签名后报医务科批准(急诊用血出外)。

4.急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

八、临床及检验科医务人员在收领、发放血液时，要认真核查血袋包装，内容包括:血站的名称及其许可证号;献血者的姓名(或条形码)、血型;血液品种;采血日期及时期;有效期及时间;血袋编号(或条形码);储存条件。

九、检验科应禁止接受不合格血液入院，对血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求的应拒领拒收。检验科要按规定储存血液。检验科发血时，应当认真检查领血单的填写项目，合格后方可发血。

十、临床科室的医务人员给病人输血前，应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间(有效期)无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历。

医院临床路径开发实施制度：市民医院临床用药动态监测超常预警

适配人群	临床医师，药学专家，医务管理者	使用场景	药品费用管控，合理用药监管，处方行为审计
制定背景	怕药用太多太贵，病人负担重，医生开药不科学，想管住乱用药、贵用药、猛涨药。
适用范围	全院医生、药剂科、医务科、纪委这些部门都得照着做。
职责分工	药剂科负责统计数据，医务科组织专家分析，纪委盯着查问题，科室主任管自己人。
管理规定	前20名药必须每月/季报一次，用量涨超三成马上预警，不合理用药要谈话，结果要公开。
监督与罚则	每季度必分析，特殊情况随时查；问题跟绩效挂钩；谈话、通报、停药都可能；纪委还能直接插手管。

人民医院临床用药动态监测及超常预警制度

为了进一步加强我院药品临床应用监测，促进临床合理用药，提高医疗质量，减轻患者经济负担，预防过度使用，控制药品费用的异常增长，特制订本制度。

1、药剂科每月/每季度对使用金额或使用数量前20名药品的使用情况进行统计分析，结果上报主管院长或医务部门或医院纪委等。

2、由医务部门随机抽取药学及临床医学等专业专家，对上报数据进行综合评价分析。对发现不合理用药的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。

3、统计和评价分析原则上每季度组织一次，特殊情况可随时对个别病例用药情况进行评价，对用量异常波动品种(环比增幅超过30%)，发出预警通告，并作重点跟踪，对发现的严重问题须及时反馈至有关科室主任并与绩效考核挂钩。

4、对存在不合理用药的医师和科室与绩效考核挂钩，并对相关医师进行警示谈话;对用药明显不合理或不合理比例较高的医务人员，应根据具体情况予以相应处理。

5、对抽查中的共性问题以及使用金额或使用数量前20名的药品情况，不定期在院周会或院内网上公布。

6、院纪检监察部门在日常工作中，发现有关违规行为的，可对有关药品给予警示或作出停药意见，对有关临床科室和医务人员进行警示谈话，并与绩效考核挂钩。

医院临床路径开发实施制度：附三医院临床药学工作

适配人群	临床药师，主管药师，药学技术人员	使用场景	临床查房，用药咨询，新药评价
制定背景	医生开药容易凭经验，病人用药风险高。需要药师盯紧用药过程，帮医生把关。
适用范围	全院临床药师、药剂科、各临床科室。
职责分工	药剂科主任牵头，临床药师具体干，医务科抽查执行情况。
管理规定	必须参加查房和病例讨论；必须做处方分析和用药咨询；必须报不良反应；必须学新知识。
监督与罚则	每月检查工作记录；查房有无签名；报告有无漏交；没做到就补材料，两次不改要谈话。

第三医院临床药学工作制度

1.临床药师根据医院临床需要，积极开展工作，指导临床合理用药。

2.临床药师应有经过专业培训的有相当工作能力的主管药师以上人员担任。

3.临床药学工作人员要有高度的责任心和严格的科学态度，加强学习，搜集整理国内外资料。注意总结经验，提高工作能力和专业水平。

4.临床药师要根据实际情况，积极开展处方病历分析，用药咨询，新药疗效评价、老药再评价和血药浓度监测等工作。

5.临床药师要定期参加查房和疑难病历讨论，指导临床个体化用药。

6.定期积极向临床介绍新药和临床药学最新资料。

7.收集不良反应病例，填写不良反应报告表，定期上报不良反应报告。妥善保管药学资料。

医院临床路径开发实施制度：新华医院临床实验室报告审核

适配人群	检验科技师，主检病理医师，初检病理医师	使用场景	检验报告审核，急诊检验报告，病理冰冻诊断
制定背景	怕报告发错，病人出事。怕结果异常没查原因，临床用错数据。怕急诊报告不标急字，耽误抢救。
适用范围	检验科、病理科所有出报告的人。
职责分工	检验员自己先看一遍，上级或同级再审一次。病理初检医生写意见，主检医生最后定。冰冻报告必须两个中高级医生一起签。
管理规定	标本、项目、试剂、质控都要对。异常结果要找原因，不能直接发。报告要双签。急诊单右上角必须写“急”字，写清收样和发报告时间。
监督与罚则	每天抽查报告，重点查急诊和异常结果。发现漏签、没标急、没查原因的，退回重做。科主任每月看问题汇总，开会讲错在哪。连续两次出错要单独谈话。