发布时间：2026-08-18
| 制度目标 | 让手术更安全，减少出错，保护病人不被乱动刀子，医生也少担风险。 |
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| 职责分工 | 院长管总，医务科盯流程，科室主任抓落实，主刀医生负直接责任，麻醉师守好麻醉关。 |
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| 核心条款 | 不能超范围做手术，术前必须检查讨论签字，术中查对要认真，改方案得重签同意书，切下来的组织要送检。 |
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| 执行要求 | 每台手术都按步骤走，术前术后都要记录，医务科不定期抽查，发现问题马上整改，每月开一次手术质量会。 |
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乡镇卫生院手术管理制度
一、手术准入管理
(-)按照执业许可证核准的科目、卫生部医院分级管理标准及其附件规定和部、省、市相关文件的要求，医院应开展与其等级相符合的手术。
(二)根据执业医师法的规定，医师首先应获得合法资质才能开展与其医院等级和技术职称相符合的手术。
(三)认真执行手术报告及审批制度。
二、围手术期管理
(一)术前管理
1、完成必需的术前检查。
2、认真进行术前讨论、明确诊断、指针、术式、风险、麻醉方式，预防用药和术中应急措施。
3、认真履行告知义务、签好三种同意书(手术、麻醉、输血)。
4、医师、麻醉师术前查房。
5、手术室作好一切准备。
(二)术中管理
1、手术查对无误。
2、意外处理果断合理。
3、改变术式书面告知并重新签字。
4、手术切除的组织器官送病理检查。
发布时间：2026-08-07
适用岗位：手术医师、麻醉医师、麻醉科主任
| 制定背景 | 怕药品进错、质量出问题，影响病人安全。以前没统一标准，验收容易漏看。 |
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| 适用范围 | 药房收药的人，还有送药来的单位。 |
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| 职责分工 | 药学人员负责验，药剂科主任盯着，院感办偶尔查记录。 |
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| 管理规定 | 必须核对名称、数量、批号、产地；每盒都得检查；记录要写全、签上名字。 |
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| 监督与罚则 | 新员工先培训再上岗；每月抽查10%的记录本；发现少写或乱写，扣当月绩效50元；三次就调岗。 |
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医院麻醉药品、戒毒药品验收制度
一.麻醉药品、戒毒药品质量验收必须配备有一定专业训练、熟悉生产过程，责任心强的药学人员担任。
二.验收人员必需依据药品发票或单据核对送来的麻醉药品、戒毒药品药物名称、规格、数量、批号、产地、供应商及药品入库单、送货清单及送货单位。
三.麻醉药品药品验收必须按规定的质量标准进行检验，并作出正确判断，如实反映检品质量。麻醉药品实行全部验收制度，检验记录要完整，必要时可留样观察，以便研究药品的稳定性。
四.药品验收项目有证件、外包装、内包装、药品外观形状、必要时采取全检或送检等。
五.建立检验档案，检验记录是对检品检验过程中的操作及数据的原始资料，是分析质量、判断结果所作鉴定的依据，应正确的书写签名，检验原始记录必须完整齐全，按年度装订成册，保存3年。
发布时间：2026-07-28
适用岗位：手术医师、经管医师、麻醉医师
| 制定背景 | 医生讲不清楚病情，病人糊里糊涂签字，容易出误会闹纠纷。 |
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| 适用范围 | 所有住院和门诊的病人，还有管病人的医生护士。 |
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| 职责分工 | 主管医生负责讲清楚，科主任盯着执行，医务处抽查落实情况。 |
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| 管理规定 | 该说的必须说全，听懂了才能签字；急症找不到家属要马上报上级批准。 |
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| 监督与罚则 | 医院列好哪些必须签书面同意，定期培训医生；查病历看有没有告知记录；没做到就扣绩效、补培训。 |
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1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
发布时间：2026-07-09
适用岗位：手术医师、护士、药师
| 制定背景 | 有些病太少见，医生容易看错；常见病有时表现怪，也难判断；几个病凑一起更麻烦。大家坐一块商量，少走弯路。 |
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| 适用范围 | 全院各临床科室收治的疑难病例。 |
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| 职责分工 | 科主任或主任（副）医师主持讨论。住院医师准备材料、汇报病情。主治医师分析问题。主管医师记录全过程。 |
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| 管理规定 | 入院三天没确诊要讨论；治疗效果不好要讨论；病情严重也要讨论。必须有书面记录，关键结论得写进病程。 |
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| 监督与罚则 | 科室自己组织，医务科抽查记录本。发现没讨论或记录不全，扣当月质控分。记录缺项两次，科主任被约谈。 |
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医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度
1. 讨论范围
1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时，容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时，呈复杂表现，不易诊断的病例。
1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
2. 由科主任或主任(副)医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3. 讨论前
3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备，将有关病例材料整理完善。
