发布时间：2026-11-07
| 制定目的 | 怕医疗废物乱扔乱放，伤到人、污染环境，要管住每个环节不出错。 |
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| 适用范围 | 所有医护人员和后勤人员，管分类、收集、转运、暂存、交接这些事。 |
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| 职责分工 | 后勤部牵头干具体活，院感科定规矩教方法还盯着看，护理部查各科室做没做，科室主任管自己人培训和落实。 |
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| 禁止行为 | 桶装太满不封口、标签不写清楚、利器盒不及时换、混放非医疗废物、胎盘不登记、暂存间没人管或没标识。 |
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| 检查与监督 | 每月查记录本和现场，后勤每周自查，院感每季抽查，没填表扣绩效，漏登记重培训，问题三天内整改完。 |
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(一)医疗卫生机构法定代表人或者主要负责人为医疗废物管理第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。
(二)医疗卫生机构应当制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急预案;明确责任部门和监督部门;设置专(兼)职人员，负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。
1.后勤部门为医疗废物管理主管责任部门，负责医疗废物回收及运送人员及其职业防护的管理;负责医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、登记、交接等工作流程的管理;负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。
发布时间：2026-10-19
适用岗位：临床护士长、科主任、安全保卫科人员
| 制定背景 | 医院人多地方大，怕着火出事，怕节日期间放炮炸伤人，怕车子撞人、食物中毒、设备出故障。 |
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| 适用范围 | 全院所有科室、医生护士、保安、司机、食堂师傅、药库保管员。 |
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| 职责分工 | 院长是总负责，分管副院长盯具体事，保卫科天天跑现场，各科主任管自己地盘，保安巡逻查隐患。 |
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| 管理规定 | 消防器材不能遮挡，安全通道不堆东西，禁放区不准点炮，车子要年检，食品得有票证，危险品锁进专柜。 |
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| 监督与罚则 | 每月查一次消防设备，节前专项检查放炮隐患，值班记录本天天填，问题三天内整改，查到没做到扣当月绩效。 |
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一、消防安全工作
1. 建立消防安全责任制，明确到每个科室和个人。
2. 建立健全各项消防安全制度。
3. 建立健全防火巡查制度。
4. 确定重点防火部位并加强管理。
5. 明确安全出口和疏散通道，保证畅通无阻。
6. 确保火灾自动报警系统、消火栓、灭火器、火灾自 动喷水火灾系统完好、有效。
7. 确保配电线路、用电设施符合电气防火要求。
8. 确保危险化学物品、燃气装置等危险源得到有效监 管。
9. 确保建筑物的耐火等级与使用性质相配。
10. 建立灭火预案和疏散预案并进行演练，达到医护人 员会操作消防设施和消防器材，会组织人员疏散。
发布时间：2026-10-12
适用岗位：临床护士长、药剂科人员、科室主任
| 制度目标 | 防止买错氧气，保证医院用的氧气安全合格，不出事。 |
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| 职责分工 | 药剂科负责买，设备科配合验，验收员每瓶都得看标签和合格证。 |
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| 核心条款 | 只从有资质的厂进货，每瓶都要验，票账货必须对得上，不合格就拒收。 |
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| 执行要求 | 验收当天做记录，3天内入库，票据保存三年以上，药剂科每月查一次记录，院长抽查。 |
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第三医院医用氧气购进、验收管理制度
1.购进医用氧气必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《气瓶安全监察规程》、《医用氧气》有关规定。
2.购进医用氧气应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。
3.购进医用氧气时，必须严格审核供货单位销售人员的资质，建立供货单位档案。
4.购进医用氧气，必须建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐瓶验明氧气规格、标签、说明书、合格证明和其他标识;不符合规定要求的，不得购进。
5.购进医用氧气应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购入数量、购货价格、购货日期、生产企业、产品名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容，票据和购进记录保存至超过有效期一年，但不得少于三年。
6.对验收过程中发现的质量不合格或可疑的，不得自行使用或作退、换货处理。
发布时间：2026-09-28
适用岗位：临床护士长、icu护士、责任护士
| 制定背景 | 怕职业病和中毒漏报、迟报，影响病人救治和疫情控制。 |
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| 适用范围 | 本院所有接诊医生，特别是看职业病和农药中毒的。 |
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| 职责分工 | 接诊医生负责第一时间报告，科室负责人盯紧这事，防保科收报告并上报卫生监督所。 |
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| 管理规定 | 24小时内报一般情况；死亡或3人以上中毒要马上打电话；填对报告卡；农药中毒分清职业还是生活原因。 |
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| 监督与罚则 | 防保科发报告卡，查谁没交；漏报瞒报要追责；每月抽查记录，科主任签字确认执行情况；出问题扣绩效还通报。 |
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人民医院职业病和职业中毒事故报告制度
1、医生在接诊过程中发现急性职业病、急性职业中毒或疑似病人时，应在24小时向防保科报告，由防保科报告所在地卫生监督所。
2、凡有死亡或同时发生3名以上急性职业病、急性职业中毒以及发生一名职业性炭疽时，接诊医生应立即向科室负责人和防保科电话报告。
3、报告内容应包括:病人情况、发病时间、地点、同时发病人数、可能的病因等，并填写相关报告卡。报告卡向防保科索要。
4、在接诊了解中，属于在职业活动中由于接触各类农药中毒而发生急性慢性农药中毒的按职业病报告方式报告。
5、在接诊了解中，属于在生活中误服或口服引起的农药中毒，由接诊医生在确诊后24小时内填写《农药中毒报告卡》交防保科。
发布时间：2026-07-01
适用岗位：临床护士长、药剂科人员、科室主任
| 制度目标 | 防止氧气出事，保证病人能及时用上氧气，不让氧气瓶丢掉。 |
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| 职责分工 | 药剂科管氧气和氧气瓶，各科室管自己用的氧气瓶，护士长和科主任做用氧计划。 |
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| 核心条款 | 氧气是急救药，氧气瓶是固定资产，不能碰油火，不能撞，压力要达标，空瓶换新瓶。 |
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| 执行要求 | 每周一、五换气，各科室报计划，药剂科定期查瓶数，丢一只赔一千元，发现质量问题马上报药剂科。 |
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为加强我院医用氧及其氧气瓶的安全管理，避免事故，确保临床急救用氧气的供应，及时、安全，预防氧气瓶的流失，特制定本制度。
一、医用氧气的使用管理规定:
(一)根据《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定，医用氧气为急救用药品，由药剂科负责管理。
(二)医用氧气瓶属设备，为我院的固定资产。药剂科对我院医用氧气瓶的安全负责。
(三)医用氧气的质量标准符合《中华人民共和国药典》及相关规定，充装压力为12.5kpa/㎡。在临床使用过程中，若发现质量问题，及时报药剂科妥善处理解决。
(四)各用氧科室，根据情况给予一定数量的氧瓶基数，每周一、五为药剂科供养日，各科室护士长、科主任，作好一周用氧计划，用空氧瓶向药剂科换取医用氧气瓶。
(五)各相关科室对本科室的医用氧的安全负责。
发布时间：2026-06-28
适用岗位：临床护士长、科室护理负责人、护理质控人员
| 制定背景 | 夜班人少事多，容易出错。想盯紧中夜班护理质量。帮年轻护士处理危重病人。让安全问题早点发现。 |
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| 适用范围 | 全院所有护士长都要参加。管20点到次日8点的夜班护理。 |
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| 职责分工 | 护理部排班发表、收表分析。护士长按表查房、记录问题、及时汇报。病区护士长要接反馈。 |
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| 管理规定 | 穿工装戴胸牌。按时查房不迟到。问题当场记清楚。特殊事马上告诉病区护士长。 |
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| 监督与罚则 | 每月开汇报会讲问题。护理部汇总分析记录表。查漏补缺改流程。问题多的科室重点帮。连续两次没做好要谈话。 |
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自治州医院护士长夜查房制度
一、目的
(一)督查夜班护士工作情况，加强中夜班薄弱时段的护理质量管理，把护理安全管理纳入到前瞻性的管理轨道。
(二)加强对危急重症患者的管理，指导年轻夜班护士对危重患者进行抢救和护理，提高护理应急能力，确保患者安全。
二、参加夜查房人员:全院护士长
三、督查重点时段:20:00~次日08:00，具体时间由护理部安排。
四、工作职责
(一)护理部工作职责
1、制定护士长夜查房轮转表，轮转表以年为单位，每月的护士长质量汇报会上反馈夜查房结果。
2、审核《西双版纳州人民医院护士长夜查房记录表》 ，每月对护理总值班情况进行汇总、分析。
(二)夜查房人员工作职责
1、夜查房人员应按规定着装，佩带胸牌。
