| 制定目的 | 医院怕垃圾污水乱来，怕病人被传染，想把脏东西管好，让环境干净安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 总务科的人，管垃圾运走、污水排掉、食堂卫生、衣服洗得干净。 | ||
| 职责分工 | 科长带头干，干事具体做，院感科盯着看，发现问题马上说。 | ||
| 禁止行为 | 垃圾不能混装乱扔，污水不能直排，食堂不能脏乱差，衣服不能随便洗。 | ||
| 检查与监督 | 每月查三次，科长签字交表，月底前交完，漏查一次扣绩效，两次开会批评。 | ||
总务科在医院感染管理工作中的职责
1、负责组织实施医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
4、对托管洗涤的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
| 制定目的 | 医院想把看病治病这事做得更稳当些，让病人少出问题，大家干活心里更有底。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 全院所有医生护士和行政人员，管看病流程、病历书写、手术安全这些事。 | ||
| 职责分工 | 委员会主任带头定计划，各科主任落实执行，院务委员会盯着看效果，定期听汇报。 | ||
| 禁止行为 | 不准漏报质量问题，不准糊弄检查，不准不参加培训，不准拖延整改任务。 | ||
| 检查与监督 | 每季度查一次科室，查完一周内反馈，整改两周内完成，没做完的要说明原因，三次不改要谈话。 | ||
附属医院医疗质量管理委员会职责
1、医疗质量管理委员会在院务委员会领导下，负责医院全面质量管理工作。
2、抓好全院的质量管理教育，加强职工的质量意识，牢固树立"质量第一"的观念。
3、制定全面质量管理计划和实施办法，确定全面质量管理工作目标，督促、指导全院质量管理工作。
4、研究布置医院全面质量管理工作，提出改进意见，制定医院质量管理奖惩办法。
5、组织开展质量检查和考核，指导推行标准化管理。
6、组织质量管理教育和质量管理骨干的学习、培训工作。
7、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，及时向院务委员会报告工作。
8、完成院务委员会交办的其他工作。
| 制度目标 | 让护理质量更稳当，少出错，大家干活有标准可照着做。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 护理部主任牵头，督导组查得勤，检查组定标准、做检查、给反馈。各病区小组每周自查，护士长盯整改。 | ||
| 核心条款 | 病区小组每周查一次，全院小组每月查一次，主任和督导组每周抽查。问题必须反馈，原因要分析，措施要写清。 | ||
| 执行要求 | 检查要有记录，反馈要在护士长例会上说，整改措施得留档。结果用来改进工作，也影响护士长考核。 | ||
1.成立由护理部主任、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。
2.质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3.各病区的质量检查小组对本病区的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给本病区护士长，分析原因并制定整改措施。
4.全院质量检查小组对全院的护理质量，每月检查一次;护理部主任和护理质量督导小组，每周随机抽查一次;检查结果在全院护士长例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
5.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
| 制度目标 | 管住抗菌药乱开问题。让医生按病情选药。减少耐药。保护病人安全。 | ||
|---|---|---|---|
| 职责分工 | 药事管理委员会定规则。科主任管签字。感染科医生会诊。主治医开一线药。高级职称医开二三线药。 | ||
| 核心条款 | 一线药随便用。二线药要高级职称签字。三线药要专家同意、科主任签字。紧急时可先用一天。 | ||
| 执行要求 | 开药前先做培养和药敏。没结果时按经验选。有结果就换药。病历里写清楚为啥用高级别药。每月查一次处方。 | ||
为加强抗菌药物临床应用的管理，按"非限制使用"、 "限制使用"和"特殊使用"分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。
一、抗菌药物分级原则
(一)第一线药物:抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
(二)第二线药物:抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
(三)第三线药物:疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素b、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。
各医疗机构应根据医院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。