发布时间：2026-10-30
| 制定背景 | 怕手术弄错人、弄错部位，出大问题。想让每次手术前都认真核对清楚。 |
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| 适用范围 | 全院所有正式开展的手术。 |
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| 职责分工 | 麻醉医师带头做核查填表。没麻醉师时主刀医生顶上。科室主任要盯紧这事。 |
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| 管理规定 | 三时段必须查，麻醉前、开刀前、出手术室前。每步查完确认才能进下步。表格不能提前写。 |
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| 监督与罚则 | 三方一起查一起签名字。医教科和护理部会抽查。谁漏查、乱填、不签字，就按医院规定处理。 |
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为规范我院的手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发 的通知》卫办医政发〔____〕41号文件精神，结合我院实际，制订本制度。
一、手术安全核查是由我院具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指主刀医师，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于经我院学术委员会审核认定的手术范围内的各级手术。
三、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由手术医师主持并填写表格。
发布时间：2026-07-28
适用场景：特殊检查、手术前沟通、麻醉谈话
| 制定背景 | 医生讲不清楚病情，病人糊里糊涂签字，容易出误会闹纠纷。 |
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| 适用范围 | 所有住院和门诊的病人，还有管病人的医生护士。 |
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| 职责分工 | 主管医生负责讲清楚，科主任盯着执行，医务处抽查落实情况。 |
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| 管理规定 | 该说的必须说全，听懂了才能签字；急症找不到家属要马上报上级批准。 |
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| 监督与罚则 | 医院列好哪些必须签书面同意，定期培训医生；查病历看有没有告知记录；没做到就扣绩效、补培训。 |
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1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
