发布时间：2026-08-03
| 制定背景 | 怕医生护士被病人血呀水呀传染上病。也怕他们把病传给别的病人。以前出过事，得管起来。 |
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| 适用范围 | 全院所有医生、护士、技师、收垃圾的工人。 |
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| 职责分工 | 院感科带头定规矩。各科室主任盯着落实。护士长天天查洗手戴口罩。院感科不定期抽查。 |
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| 管理规定 | 摸了病人东西必须洗手。有喷溅要戴眼镜口罩防护衣。针头别乱扔。脏床单马上换。接触污染和清洁部位要换手套。 |
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| 监督与罚则 | 新员工入职先培训。每月考一次手卫生。查到没洗手扣绩效。三次不改要停岗学习。护士长每天看操作录像找问题。院感科每季度发整改单。 |
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第一医院医务人员职业防护制度
(一)标准预防
认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为:
1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
2、强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病由医务人员传至患者。
3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
(二)标准预防的措施
1、洗手:接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论是否戴手套。
发布时间：2026-08-02
适用场景：危重病人抢救 医疗事故处置 院外医疗任务
| 制定目的 | 怕医疗出错伤到病人，怕质量不稳影响医院名声，怕抢救不及时耽误救命。 |
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| 适用范围 | 全院医生、护士、医技人员，所有门诊急诊病房，所有检查治疗设备。 |
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| 职责分工 | 科长带头抓质量，科室主任盯自己地盘，医生护士守好操作流程，人人要报告问题。 |
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| 管理要求 | 定期查病历和操作，重大抢救必须马上到场，差错事件要当天报，培训考核不能少。 |
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| 监督与检查 | 医务科每月查一次记录，院长抽查签字，漏查或瞒报扣当月绩效，三次没改换人干。 |
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人民医院医务科科长职责
一、在院长、副院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。
二、拟订医疗业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
三、组织医院质量管理工作，定期检查、督促各医、技科室落实质量管理，及时分析研究，积极采取措施，不断提高医疗质量，严防差错事故。
四、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。
五、负责对医疗事件进行调查分析、组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。
六、负责实施、检查全院医务技术人员的业务培训和技术考核。不断提高业务水平。协助做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。
七、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。
发布时间：2026-07-12
适用场景：危重病人抢救 发热门诊接诊 传染病疫情响应
| 制定背景 | 抢救室东西乱放容易找不到，药品过期没人管，护士执行医嘱容易出错，病人抢救时手忙脚乱。 |
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| 适用范围 | 急诊科、icu、病房抢救室所有护士和医生。 |
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| 职责分工 | 护士长带头管，当班护士每天查，科主任不定期抽查，院感科负责消毒检查。 |
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| 管理规定 | 抢救物品定点放、有标记；药械天天查、班班交；口头医嘱要复诵；空安瓿得留着；抢救完马上登记。 |
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| 监督与罚则 | 晨会点名提问制度内容；护士长每周翻记录本；漏登记扣绩效；器械失效要写说明；每月开小会讲问题案例。 |
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1、 备齐规定的抢救器械、药品、物品、敷料等，保持效能良好，定点放置，有明显标记，不得任意挪用或外借。
2、 每日检查、核对一次抢救药品、器材及药品并记录，班班交接，做到账物相符。
3、 参加抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行。
4、 认真执行医嘱，严防差错事故。抢救过程中医生下达的口头医嘱护士要复诵一遍，双方确认无误后方可执行，保留空安瓿，医师及时补开医嘱。护士应有高度的责任心。严密观察病情变化，熟练正确地进行治疗和护理工作，并详细做好各项护理记录。
5、 保持抢救室清洁、整齐。抢救工作结束后，抢救室要彻底清扫、消毒。每周应大清扫、消毒一次。室内禁止吸烟。
发布时间：2026-07-05
适用场景：危重病人抢救 急诊室抢救 干部保健通知
| 制定背景 | 怕员工带病上岗传染别人，也怕卫生知识不够影响顾客健康。 |
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| 适用范围 | 所有在医院做体检和培训的工作人员。 |
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| 职责分工 | 医院人事科牵头安排，各科室负责人执行，院感科负责检查监督。 |
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| 管理规定 | 上岗前必须有健康证，查出六种病要马上调岗或治疗，两年一次培训不能少。 |
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| 监督与罚则 | 入职先体检再发证，培训后要考试留记录，没证上岗就停职，检查不合格扣科室分。 |
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医院健康体检和卫生知识培训制度
1、根据《条例》规定:公共场所从业人员应持有有效健康证书方能上岗服务。各经营单位体检应达100%，卫生知识培训率达100%，合格率达98%以上。
2、对《条例》所规定的公共场所从业人员(包括临时工、季节工)及时进行健康体检，并积极配合卫生部门的监督检查。
3、在公共场所从事食品行业的从业人员，应按《食品卫生法》要求体检。
4、参加工作的人员上岗前必须取得“健康合格证”。
5、凡查出“六病”即病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动期肺结核、化脓性、渗出性皮肤病及其它有碍公共卫生的疾病(重症沙眼、急性出血性结膜炎、性病等)应立即治疗或调离原工种。
6、营单位应每两年对从业人员进行一次卫生知识培训，并要做好书面考试记录。
7、新上岗的从业人员必须经培训合格后方能上岗。
发布时间：2026-06-28
适用场景：危重病人抢救 术后严格卧床 病情较重观察
| 制定背景 | 手术室乱糟糟的，没人管没人盯，东西乱放、人乱进、时间乱排，怕出错怕感染怕耽误抢救。 |
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| 适用范围 | 所有进手术室的人，医生护士麻醉师，还有来参观的、送病人的、借器械的。 |
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| 职责分工 | 手术室护士长牵头，每个班次护士执行，科主任和院感科不定期查，登记本谁写谁负责。 |
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| 管理规定 | 必须穿指定鞋帽衣口罩，无菌有菌手术要分开做，药品器械用完归位，通知单提前交，急诊优先。 |
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| 监督与罚则 | 每天交班时核对登记本，护士长每周翻记录，漏登少登扣绩效，消毒不达标停岗培训，差错直接报科主任。 |
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一、手术室应有专人负责、专人管理、专人登记。
二、手术室人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、参观衣或手术衣和口罩。外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点。无关人员不得擅入。
三、室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材、设备应经常检查，以保证手水正常进行。毒性药品、麻醉药品、精神药品标志明显，严格管理。未经领导同意，手术器械不得外借。
四、无菌手术与有菌手术应分室进行。
五、手术通知单须于手术前1日10:00前送手术室，如需特殊器械，预先注明。
