发布时间：2026-08-06
| 制定背景 | 病人病情不一样，护理不能一刀切。怕护士搞不清该盯谁、怎么盯，出事没人管。 |
|---|
| 适用范围 | 全院住院病人，所有护理人员都得照着做。 |
|---|
| 职责分工 | 护士长带头盯，责任护士具体干，科主任和护理部不定期查落实情况。 |
|---|
| 管理规定 | 特护必须24小时盯，一级每小时看一次，二级两到三小时一次，三级每天至少看三回。标志颜色不能错，记录必须及时写。 |
|---|
| 监督与罚则 | 晨会交班要核对等级，护士长每天抽查记录本，护理部每月查执行情况。发现漏巡、漏记、标错，第一次提醒，再犯扣绩效。 |
|---|
市人民医院分级护理制度
患者入院后，医生根据病情决定护理级别后，患者一览表上必须有分级护理标志(特级、一级护理病人用红色，二级护理病人用蓝色，三级护理病人不作标记)，住院病员每天生命体征按护理学基本要求进行测量、记录。
分级护理的具体要求:
特级护理:适用于病情危重或大手术后，病情变化快，随时可能发生意外和随时需要进行抢救的病员。
要求:
1、安置患者于急救室和icu、ccu监护室，24小时专人守护，严密观察病情及生命体征变化，病情变化及时处理，各种管道固定通畅，按医嘱及时完成各项护理操作及治疗，观察用药治疗效果及反应。
2、评估病情，24小时内制定护理计划并实施，及时准确填写特护记录单，并按规定时间作出小结和总结。
发布时间：2026-08-02
| 制定背景 | 怕输错血害病人，怕乱用血浪费资源，怕血不干净出事。 |
|---|
| 适用范围 | 全院医生护士、血库人员、所有要输血的病人。 |
|---|
| 职责分工 | 临床医生开单子，护士采血送检，血库管血发血，科主任盯着落实。 |
|---|
| 管理规定 | 血必须从正规血站来，输血前要填单子、做配型、查标签，血袋要密封没溶血。 |
|---|
| 监督与罚则 | 血库收标本要一项项核对，发血前再核对一遍，出问题马上报科主任，查不清就找血站一起查。 |
|---|
医院十三项核心制度之临床用血审核制度
1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
2.血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
3.各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
4.预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行\"三对\"后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。
5.血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
6.血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
发布时间：2026-07-25
适用场景：输血操作 临床给药 手术准备
| 制定背景 | 怕看病吃药搞错人，打针输血弄混了出大事，得有人盯紧每一步。 |
|---|
| 适用范围 | 医生护士药剂师检验员影像科还有手术室所有人。 |
|---|
| 职责分工 | 各科室主任带头管，一线医护自己查，质控科不定期翻记录看。 |
|---|
| 管理规定 | 名字住院号必须对上，药要查批号效期，输血得两人一起核，口头医嘱得复述一遍。 |
|---|
| 监督与罚则 | 晨会抽问流程，护士长每天翻执行单，漏查一次扣绩效，查出三次停岗培训。 |
|---|
自治州医院查对制度
一、临床科室
(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(二)执行医嘱时要进行“三查八对”。
(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(四)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
(五)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
(六)抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。
二、手术室病人查对制度
(一)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。
(二)手术人员手术前再次核对。
发布时间：2026-07-18
| 制度目标 | 防止输血过程发生感染，保护病人和工作人员安全，让血液使用更可靠。 |
|---|
| 职责分工 | 科主任负总责；护士长管清洁消毒；检验员管样本处理； everyone 做好手卫生和防护。 |
|---|
| 核心条款 | 分区管理不能混；清洁区每天消毒；不许自采血；器械要合格；冰箱不放杂物；垃圾要分类处理。 |
|---|
| 执行要求 | 消毒要有记录；空气物表要达标；检查随时来；防护必须戴手套；污染马上处理；档案留三年；监督由院感委负责。 |
|---|
医院输血科(血库)感染管理制度
1.科室布局合理，清洁区、半清洁区和污染区标识明显。血液储存室、发放处和输血治疗室设在清洁区，办公室设在半清洁区，血液检验和处置室设在污染区。
2.清洁区必须每天三氧或紫外线密闭消毒30~60min，专人负责，有消毒记录。
3.接受医院“院感”委员会的监督指导，积极配合定期抽样检查。清洁区达到ⅱ类环境标准，空气细菌菌落数
发布时间：2026-07-17
| 制定背景 | 抢救室老被乱占，东西常丢缺，流程不熟耽误救命。 |
|---|
| 适用范围 | 所有进抢救室的医护和清洁人员。 |
|---|
| 职责分工 | 护士长管总，当班护士负责日常，科主任抽查落实情况。 |
|---|
| 管理规定 | 抢救室只准抢救用；物品五定一及时；用完马上补；班班清点交接。 |
|---|
| 监督与罚则 | 每天交班时核对物品；护士长每周查两次；缺东西扣当班分；记录不全重写一遍。 |
|---|
自治州医院抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图，医护人员应熟练掌握急危重症患者的抢救程序。
二、一切抢救器械、药品及物品，必须准备齐全、完好，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌、及时维修补充，并放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。
三、抢救用物用后需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处备用。
四、每班核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
五、无菌物品须注明灭菌日期，并在有效期内使用。
六、按规定定期进行空气消毒。
七、抢救时抢救人员按岗定位，遵照各疾病的抢救常规进行抢救。
八、抢救完毕，及时做好抢救记录，并进行清洁、消毒。
发布时间：2026-07-09
| 制定背景 | 有些病太少见，医生容易看错；常见病有时表现怪，也难判断；几个病凑一起更麻烦。大家坐一块商量，少走弯路。 |
|---|
| 适用范围 | 全院各临床科室收治的疑难病例。 |
|---|
| 职责分工 | 科主任或主任（副）医师主持讨论。住院医师准备材料、汇报病情。主治医师分析问题。主管医师记录全过程。 |
|---|
| 管理规定 | 入院三天没确诊要讨论；治疗效果不好要讨论；病情严重也要讨论。必须有书面记录，关键结论得写进病程。 |
|---|
| 监督与罚则 | 科室自己组织，医务科抽查记录本。发现没讨论或记录不全，扣当月质控分。记录缺项两次，科主任被约谈。 |
|---|
医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度
1. 讨论范围
1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时，容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时，呈复杂表现，不易诊断的病例。
1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
2. 由科主任或主任(副)医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3. 讨论前
3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备，将有关病例材料整理完善。
