科室主任

更新时间：2026-09-27 07:06:06

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医疗质量安全事件审评制度范本（优选6篇）

发布时间：2026-09-27

适用岗位：科室主任、临床医务人员、医务科管理人员

制定背景	怕看病出错，患者安全没保障。医生责任不清，诊疗断断续续。记录乱七八糟，出了事说不清。
适用范围	所有医院、诊所，所有医生护士，所有住院门诊病人。
职责分工	科主任管总，首诊医生先扛着，护士配合记录。医务科盯着执行，院领导最后把关。
管理规定	首诊医生不能甩手不管。查房每天得来两次。急会诊10分钟内必须到。病历当天写完，不能拖。
监督与罚则	每月抽查病历和查房记录。发现漏记少查，扣绩效还通报。连续两次不达标，停岗培训。科主任签字确认才算数。

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

制度目标	让校园干净好看，大家住得舒服点，少生病，多开心。
职责分工	后勤处管打扫和设施，宣传部搞卫生教育，保卫处管废品收购，各院系自己管好地盘。
核心条款	不乱扔垃圾、不乱晾衣服、不乱贴小广告、不养家禽、车要停整齐、施工要清场。
执行要求	每天定时扫地保洁，违规先劝导再罚款，监督靠老师学生举报，检查每月有记录。

制度目标	让药品买得对、存得稳、用得准，减少发错药、过期药、坏药的情况，保护病人不被药伤到。
职责分工	药剂科管采购验收；药库保管员提申请；质量管理员验货；药师审方配药；科主任护士长盯科室用药安全。
核心条款	药品分区放、高危药专柜锁、效期先进先出、近效期挂牌、温湿度天天记、处方四查十对、皮试结果必看、抗菌药按级用。
执行要求	每月两次查效期，每天两次记温湿，处方退回有记录，问题沟通留签名，差错率要低于0.01‰，养护不当要追责，销毁报废写清楚。

制定目的	医院病人多，护理操作多，怕出错、怕感染、怕交接不清。
适用范围	全院护士、护士长、实习护士、新入职护士。
职责分工	主任管全局，护士长盯科室，护士守岗位，实习生跟老师做。
管理要求	按护理常规做事，手卫生要勤，消毒不能省，危重病人亲自看。
监督与检查	每月查记录，护士长互查，差错要上报。不落实就谈话，再犯扣绩效，严重调岗。

制定背景	医生护士健康知识不够新，病人候诊住院时没人讲防病知识，社区居民也缺日常保健指导。
适用范围	本院所有医务人员、门诊住院科室、社区健康服务中心。
职责分工	分管院长牵头管，健康教育科具体干，各科室主任和社区中心负责人执行，院领导定期检查。
管理规定	医护三年内必须培训一次，门诊住院区要设宣传栏，查房发处方时得讲健康知识，社区要常办讲座发资料。
监督与罚则	纳入医院年度计划和考核，每月检查宣传栏更新没，查医护人员是否口头指导病人，没做到的提醒整改，年底评比打分。

制度目标	让护理质量有标准可依，大家干活心里有底，不出大差错，病人更安心。
职责分工	副院长管方向，护士长带头干，护理人员一起参与，各科室自己负责自己那块。
核心条款	按规范做事，定期检查评比，目标责任到人，业务考试不能少。
执行要求	每月组织学习，每季度大检查，发现问题马上改，记录要留痕，结果要反馈。

制度目标	让急救设备随时能用，不坏不脏不丢，救人的机器不出岔子。
职责分工	科主任管总，护士长盯日常，设备员做保养清洁，使用人用完就收拾好。
核心条款	专人专放专管；定期保养消毒；用完必须清洁归位；电池要常充电；不能挪用不能外借。
执行要求	每天交接班检查一次，每周大清洁一次，每月保养一次，护士长抽查，记录本上要签字留痕，查到没做到扣当月绩效。

制定目的	怕医生技术跟不上，出医疗差错，影响病人安全。也怕医德滑坡，服务不好。
适用范围	本院和市属医院的临床、中医、中西医结合类注册医生。
职责分工	院长管总，科主任盯本科室，医生自己要学好法规、练熟技能、守好医德。
管理要求	每年考一次业务能力，查工作量和质量，评医德医风，记好行为档案。
监督与检查	考核办组织考试，科室先评，医院复核。不认真考的，结果算不合格，可能暂停执业。

制定目的	医院容易感染，要防住传染，保护病人和医护不被交叉感染，让治疗更安全。
适用范围	管感染科护理员，管消毒、隔离、废物、防护这些活儿。
职责分工	科长牵头定计划，护理员执行检查，医生和科长一起盯落实，看做得对不对。
禁止行为	不准乱扔医疗垃圾，不准消毒不彻底，不准隔离措施不到位，不准隐瞒感染情况。
检查与监督	护理员每天查一遍消毒隔离，科长每周看记录，月底汇总问题；没做到就重做，再错就找科长谈。

制定背景	怕出事没人说，出了大事才上报。想早点发现小问题，别拖成大麻烦。
适用范围	全院所有医生护士和医技人员。
职责分工	科室主任先盯紧，医务部和护理部管落实，院领导最后看效果。
管理规定	ⅰ级ⅱ级必须马上报，电话表格双保险；ⅲ级ⅳ级鼓励报，不罚还可能奖。
监督与罚则	当天电话报，24小时内填表交上去；漏报查实就处罚，主动报了能减责或奖励；职能部门每月查报表，开会通报情况。

制定背景	医院反腐压力大，怕干部出事，想把廉政工作抓实抓细。
适用范围	全院各科室、支部和所有干部。
职责分工	院廉政建设领导小组牵头，各支部和科室负责人执行，小组成员日常检查监督。
管理规定	签责任书、开专题会、半年查落实、建干部廉政档案、学党纪法规。
监督与罚则	半年查一次落实，发现问题当场提整改；深入科室督办；不落实的通报批评，结果跟考核挂钩；总结报告报总支和上级党委。

制定背景	怕垃圾乱堆乱放，传染疾病，污染环境。
适用范围	卫生院所有科室和转运人员。
职责分工	院感科牵头管，转运员具体干，院长抽查看。
管理规定	分类装、密闭运、不漏不破、不接触身体、每天清运。
监督与罚则	交接要签字，登记存三年；不按规矩做扣绩效；每月检查记录本，问题当场改。

制定背景	怕医生护士态度不好怕病人看病不开心怕医院服务跟不上大家期待想听听外面人咋说医院想让工作越做越好
适用范围	全院所有医生护士和行政人员
职责分工	院办牵头管这事各科室主任要配合落实纪检部门负责查落实没
管理规定	每周院长要见群众一次门诊病房都要放意见箱举报电话得有人天天看每季度必须发问卷要请外面的人当监督员
监督与罚则	意见箱每周开一次举报电话记录要登记清楚问题交到科室必须五天内回复整改情况要告诉提意见的人没做到的在月会上点名两次没改就扣绩效分

制定背景	怕传染病在校园里乱传，老师学生都容易中招。得快点发现、快点报、快点处理，不然会传染一大片。
适用范围	全校师生、各班班主任、各科老师、各部门负责人、校医室。
职责分工	校长总负责，班主任和部门负责人先报，校医室收信息，疾控中心最后接手。保健教师专门盯这事。输出机制：每天晨检查体温看症状，有异常马上打电话报，还要填表留底。漏报迟报要被罚钱或处分。
监督与罚则	校医室天天记本子，教育局和疾控中心随时查记录。瞒报谎报的，轻的扣钱，重的丢工作，还要吃官司。

制定背景	怕医生护士被针扎伤、接触病人血液后得病。想保护一线干活的人不被传染。
适用范围	全院所有医生、护士、医技人员。
职责分工	院感科管具体事，主管院长盯着，各科室主任负责自己人。
管理规定	接传染病病人要戴好口罩手套，废物装进专用袋子，扎伤马上处理，暴露立刻上报。
监督与罚则	院感科每月查执行情况，漏报一次扣绩效，出事要填表登记，每半年汇总报县里。

制定背景	急救数据老是乱糟糟的，领导看不清每天忙啥，病人都往哪送，得有个规矩把数字理清楚。
适用范围	通讯科信息统计员、中心领导、医护司机调度员。
职责分工	通讯科信息统计员天天干活，中心领导盯着看，职能科室提需求，大家一块儿盯数据准不准。
管理规定	每天八点交前一天报表，每月整好工作量、病人去向、病种、120出车数，还要统计人头干活情况。
监督与罚则	统计员手写签字交表，领导查漏补缺，漏报迟报要重做，三次不对要找谈话，职能科室随时要数据必须当天给。

设立背景	医院要管好医疗护理和院感这些事，得有人专门盯着，帮总经理做经营决定。
核心职能	管全院医疗护理院感工作，建制度，查执行情况，给总经理提建议。
工作内容	定医疗管理制度，检查各科是不是按规矩干活，盯护理和院感流程。
协作关系	跟各科室主任打交道，向总经理汇报，配合行政、护理部、院感科一起干活。

制定背景	怕传染病报漏了、报晚了，影响大家健康。
适用范围	门诊医生、住院部各科室、医务科、预防保健科。
职责分工	门诊医生填日志，住院科室填出入院登记，科室主任自查，医务科和预防保健科一起盯这事。
管理规定	必须建报告本，按时填卡上报，预防保健科每天收两次卡，马上网络直报。
监督与罚则	预防保健科每天收卡、每周小结、每月总结、每季汇总、年终检查；漏报要报院部，按规处罚；医务处每月查一次执行情况，督导要有记录有结果有汇报。

制度目标	管住医院现金不乱花，防止多拿少报，钱要花得清楚明白。
职责分工	财务处管总，出纳管钱管账，院长副院长批借款，各科室配合报销。
核心条款	工资补贴能付现金，大额采购必须汇款，不准白条顶库，不准挪用公款。
执行要求	每天清点现金对账，差旅费一周内报销，超限现金当天存银行，出纳天天记账日清月结，长短款马上报告。

制定背景	怕出医疗事故，想早点发现隐患。病人安全是大事，得主动报问题，不能等出事才管。
适用范围	院本部所有科室和医务人员。不包括药品、器械、输血、感染这些单独上报的。
职责分工	医生护士要报事件，提改进建议。护理部、质控科收表分析，10天内反馈。医管委每季度开会定改进措施。
管理规定	ⅰ级ⅱ级必须2天内报，填表交上去。ⅲ级ⅳ级自愿报，5天内填好交。可以匿名，不罚人，信息保密。
监督与罚则	质控科和护理部每月统计，公开案例不写人名。报得多、改得好的科室有奖。漏报或迟报的，查到就处理。已报的缺陷可减罚。

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