| 制定背景 | 医生写病历太乱，字迹潦草、缺项漏项多，病人转科或复查找不到关键信息，怕出医疗差错。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 所有门急诊接诊医生、实习医生、进修医生。 | ||
| 职责分工 | 门诊部管总，各科主任盯本科室，主治医师带教检查，质控员每月抽查病历。 | ||
| 管理规定 | 每次就诊必须写病历，主诉现病史不能少，时间写到分钟，字迹要工整，不准涂改，签名得写全名。 | ||
| 监督与罚则 | 新医生先考病历书写，合格才上岗；每月抽10份病历打分，低于85分扣绩效；连续两次不达标要重学重考；质控组每季度通报问题案例。 | ||
人民医院门、急诊病案书写制度
门、(急)诊病历包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
一、凡门急诊病人每次就诊，均要书写门诊病案，要求通顺、完整、简练、准确，字迹工整，卷面整洁，不得涂改、挖补、剪贴，每次病案记录医师均签全名。
二、初诊病人、首诊医师应协助病人将封面填写完整，包括:姓名、性别、年龄、职业、工作单位或地址、药物过敏史等。
三、初诊记录应有主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、中西医双重诊断、理法方药一致，要交待清楚注意事项及随诊要求。
| 制度目标 | 让健康管理更有序，团队责任更清楚，服务居民更到位，减少重复劳动，提升健康服务效果。 | ||
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| 职责分工 | 全科医生牵头，护士配合，预防保健人员支持。各自负责分片区域，签合同、建档案、上门随访、做诊断。 | ||
| 核心条款 | 分片包干责任制；三年一次社区诊断；签家庭健康合同；统一文明用语、着装、流程、装备；公示信息接受监督。 | ||
| 执行要求 | 团队必须进家庭服务，按时随访，记录完整，每季度自查，中心每半年考核，结果影响绩效，居民可打分评价。 | ||
南调社区卫生服务中心社区卫生服务健康管理团队制度
1.由全科医生、社区护士、预防保健人员组成社区卫生服务健康管理团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。
2.积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。社区卫生诊断至少每三年进行一次。
3.与社区居民签订《社区家庭健康服务合同》、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。
4.健康管理团队应实行五个统一:文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备(出诊箱和出诊车)统一。