发布时间：2026-08-31
| 制度目标 | 让医疗质量更稳更好，减少出错，大家干活心里有数，病历写得规范，检查治疗更靠谱。 |
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| 职责分工 | 医务科每月查病历、搞督查、发简报；分管领导定期下科室看危重病人；各科室自己定标准、做检查、搞分析。 |
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| 核心条款 | 每月必须查质量、做统计、写分析；新来的人上岗前要学制度；病历抽查不能少；督查结果要反馈、要奖惩。 |
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| 执行要求 | 医务科牵头，每月固定时间查病历、组织督查、出简报；各科室按时交数据、改问题；奖惩跟着简报走，月底兑现；领导每季度至少去一次科室。 |
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一、医疗质量是医院管理工作的核心，必须建立健全医疗质量管理量化标准和保证措施。
二、加强医疗质量管理教育，强化医务人员的质量意识，利用典型事故案例进行教育、总结经验教训，增强医疗质量管理的自觉性。
三、要不断补充和完善科室业务工作质量标准，每月进行医疗质量检查和统计分析。
四、对新职工、进修生、实习生要进行上岗前教育，组织学习医院工作制度和工作质量规定，要求在实际工作中认真执行。
五、医务科按科室床位比例，每月抽查住院病历或出院病历，发现问题及时纠正，并按有关规定督促兑现奖惩。
六、医务科每月组织医疗质量督查人员进行全院医疗质量督查，认真进行质量分析评价，汇编质量简报反馈各科室，并作为奖惩的依据。
发布时间：2026-08-08
适用岗位：微生物检验人员、院感专职人员、临床科室主任
| 制定目的 | 医院想把看病治病这事做得更稳当些，让病人少出问题，大家干活心里更有底。 |
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| 适用范围 | 全院所有医生护士和行政人员，管看病流程、病历书写、手术安全这些事。 |
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| 职责分工 | 委员会主任带头定计划，各科主任落实执行，院务委员会盯着看效果，定期听汇报。 |
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| 禁止行为 | 不准漏报质量问题，不准糊弄检查，不准不参加培训，不准拖延整改任务。 |
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| 检查与监督 | 每季度查一次科室，查完一周内反馈，整改两周内完成，没做完的要说明原因，三次不改要谈话。 |
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附属医院医疗质量管理委员会职责
1、医疗质量管理委员会在院务委员会领导下，负责医院全面质量管理工作。
2、抓好全院的质量管理教育，加强职工的质量意识，牢固树立"质量第一"的观念。
3、制定全面质量管理计划和实施办法，确定全面质量管理工作目标，督促、指导全院质量管理工作。
4、研究布置医院全面质量管理工作，提出改进意见，制定医院质量管理奖惩办法。
5、组织开展质量检查和考核，指导推行标准化管理。
6、组织质量管理教育和质量管理骨干的学习、培训工作。
7、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，及时向院务委员会报告工作。
8、完成院务委员会交办的其他工作。
发布时间：2026-08-06
适用岗位：微生物检验人员、院感专职人员、临床科室监控医师
| 制度目标 | 防止医院里病人被感染，保护大家安全，让治疗更靠谱。 |
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| 职责分工 | 感染科负责定计划、培训、查问题；各科室小组管自己地盘；医生护士要守规矩、报情况、做消毒。 |
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| 核心条款 | 发现感染24小时内上报；用对消毒方法；手要洗到位；抗感染药不能乱用。 |
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| 执行要求 | 每天查设备清洁，每周测消毒液浓度，每月分析感染数据，每季度查内镜，发现问题马上改，记录要留好。 |
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一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围
各临床、医技科室。
三、职责
1、医院感染控制科(专职人员，下同)的主要职责:
(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
