发布时间：2026-10-05
| 制定背景 | 怕手术乱来出事 |
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| 适用范围 | 全院所有做手术的医生和病人 |
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| 职责分工 | 主管医师定方案，科主任把关签字，医务科审批监督 |
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| 管理规定 | 急诊要主治以上看病人，大手术必须讨论，新技术得提前两周报批 |
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| 监督与罚则 | 不按流程就拦着不让做，医务科每月查记录，漏报或错报要重写整改报告 |
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第五医院手术审批制度(四)
1、手术审批的内容包括术前诊断、术前准备，手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等。
2、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上职称的医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案;如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(或院总值班)汇报。
3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后，由主管医师决定。
4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任决定，申请单科主任签字后，报医务科审批，同意后方可进行手术。
5、采用新技术开展的手术，必须组织讨论后制定出详细手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，向卫生行政部门申请准入或备案后，方可实施治疗。
发布时间：2026-09-15
适用岗位：巡回护士、手术医生、器械护士
| 制定背景 | 怕手术出错伤到病人。术前没查清楚、没讨论好、没准备好就开刀，容易出事。 |
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| 适用范围 | 所有要做手术的病人，还有外科、麻醉科、手术室这些地方的人。 |
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| 职责分工 | 科主任管大手术讨论，主治医生写术前小结，术者负责切口标记，麻醉师看病人，护士备皮送人。 |
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| 管理规定 | 术前必须问病史、做检查、写小结；要家属签字；急症科主任能代签；手术室核对病人信息不能错。 |
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| 监督与罚则 | 手术室发现准备不全可拒台；术中出意外得马上报上级；术后24小时内写完记录；医务科不定期抽查执行情况，有问题扣绩效。 |
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某中心医院手术制度
1、凡需施行手术的病员，术前必须详细询问病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括:进一步明确诊断;了解病人及家属的心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;术式、麻醉方法;术中、术后处理和可能发生的问题及对策;确定术者和助手。
2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。主管医生应在术前按规定完成各种病历记录，包括术前小结。
发布时间：2026-09-11
适用岗位：巡回护士、护士、麻醉医师
| 制定背景 | 护理遇到技术难题，本科室解决不了，怕影响患者安全和护理质量。 |
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| 适用范围 | 全院临床科室的护士、护士长、护理部，还有院外医院。 |
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| 职责分工 | 护士长提申请，护理部组织安排，科护士长主持科间会诊，主管护师以上去会诊。 |
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| 管理规定 | 必须填申请单、写清问题和目的，护士长签字，结果记进护理病历里。 |
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| 监督与罚则 | 护理部定期查记录是否完整，没按流程走的要重新补，多次出错找护士长谈话，严重时扣绩效。 |
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自治州医院护理会诊制度
一、全院各临床科室，凡在护理中存在技术问题，本科难以确定，可请求会诊。
二、需科间、全院或院外进行护理会诊，需填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知，会诊结果详细记录于护理病历中。
三、全院性护理会诊，由护理部安排有关专家进行，护理部主任(副主任)、科护士长参加会诊。
四、科间护理会诊，由病区护士长或科护士长主持，责任护士应将各种资料备齐，会诊时负责报告患者病情及护理措施，做好详细记录。
五、院外护理会诊须经主管护理副院长同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。
六、派出护理会诊人员院内是主管护师以上职称的人员，院外会诊是副主任护师以上人员。
发布时间：2026-09-02
适用岗位：巡回护士、洗手护士、手术医师
| 制定背景 | 怕器械不干净传染病人，怕包布破了灭菌不彻底，怕东西发错或过期用坏人。 |
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| 适用范围 | 全院临床科室、供应室所有工作人员、所有要消毒的器械敷料包布。 |
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| 职责分工 | 护士长总管，各组组长盯自己区域，清洗员包装员消毒员各干各活，质控员天天查。 |
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| 管理规定 | 回收要数清查损，洗前先泡消毒液，包布不能有破洞，灭菌包不能超重超大，无菌物品必须标日期。 |
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| 监督与罚则 | 每天擦台拖地做记录，每锅灭菌贴3m卡，每周抽样培养，每月手和空气测细菌，错了马上改并登记。 |
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第七医院供应室工作制度
一、供应室回收工作制度
1、负责回收全院科室各种经供应室调换的物品，认真检查用品的数量有无损坏及包布的清洁程度。
2、将不同回收物品，分别浸泡消毒液中，作初步处理及送交清洗室。
3、负责清点回收临床科室的一次性注射器和输液器，按规定登记和集中处理。
4、每日擦洗台面、水池和地面，保持室内整洁。
二、供应室洗涤工作制度
1、物品洗涤由专人负责，回收后在固定专用房间进行洗涤。
2、各类物品分别采用适宜、有效的方法浸泡消毒后送人洗涤间。
3、选取用含氯消毒剂应先测有效氯含量，以确保消毒剂的功能。
4、注射器和输液器洗涤必须采用去污、去热原、去洗涤剂和清洗四个步骤。
5、工作人员从污染区到清洁区必须换鞋更衣。
发布时间：2026-07-26
适用岗位：巡回护士、手术护士、麻醉医师
| 制度目标 | 让病房干净整齐安静，病人住得舒服点，护士工作有条理。 |
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| 职责分工 | 护士长总负责，二级护士帮着干，科主任管大方向，值班医护盯现场。 |
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| 核心条款 | 床柜椅子不能乱动，探视陪护要管好，垃圾消毒按时做，被单每周换一次。 |
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| 执行要求 | 每天拖地两次、擦床柜一次，铃响一分钟必须到，上班不聊天、不跑班，噪音要轻，四轻必须做到。 |
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人民医院病房管理制度
一、在科主任领导下，实行护士长负责，二级护士协助护士长履行科室病房管理职责。
二、病房的病床、床头柜、靠椅放置应固定、规范、整齐，未经护士长同意，不得任意搬动。
三、病房内不得接待非住院病人，加强对探视、陪护人员的管理。
四、保持病房空气流通，大、小便器及时倾倒，病房应放置生活垃圾袋并及时处理，每日用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，厕所保持清洁无味，拖把使用有标记，分开放置，洗漱间清洁。
五、护理人员上班应坚守工作制度，认真履行工作职责，做到不跑班、按时巡视病房、不在办公室聊天。
六、呼叫系统完备，铃声呼叫一分钟到场。
七、上班着装整洁，穿工作服、鞋、戴工作帽，无菌操作戴口罩。
八、病房内保持安静，不准高声喧哗，避免噪音(噪音
发布时间：2026-07-21
适用岗位：巡回护士、主刀医师、麻醉医师
| 制度目标 | 让医生做手术前准备更充分，减少出错，保护病人安全，提高治疗效果。 |
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| 职责分工 | 科主任管术前讨论和审批，医务科管重大手术批准，手术室护士长安排手术，麻醉科主任派麻醉师。 |
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| 核心条款 | 术前必须检查身体和化验，要谈话签字，写小结记录，按级别做手术，通知单提前交手术室。 |
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| 执行要求 | 检查结果当天出，谈话当天做，通知单术前一天交，手术室接到就安排，护士核对两次姓名床号，术后马上交接病人。 |
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为了全面贯彻"以病人为中心，以质量为核心"的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，特制定本管理办法。
一、术前管理
(一)术前检查
1.除个别病人需急诊手术外，所有手术病人均需作全面体格检查，检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。
2.病人术前均需检查血常规、出凝血时间、大便常规、尿常规。血型、传染病四项(乙肝三系、抗hcv、艾滋病抗体、梅毒rpr试验)、血糖。
3.ⅲ类以上或四十岁以上手术病人，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，肾功能、血气分析、血电解质。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。
4.ⅳ类手术或一般情况欠佳病人，术前应请内科会诊。
(二)术前讨论
1.ⅲ类以上手术术前报告科主任或副主任以上医师。
发布时间：2026-07-07
适用岗位：巡回护士、责任护士、手术医生
| 制定背景 | 考勤是发工资奖金的依据，领导要重视这事。怕乱记乱报影响大家收入。 |
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| 适用范围 | 全院所有职工，各部各医院，所有考勤相关的事。 |
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| 职责分工 | 人事部劳资处总管。各部医院综合处或专人负责。各班组指派考勤员天天记。 |
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| 管理规定 | 必须每天认真记√×△○等符号。请假要提前说，病假得有证明。事假超3天要更高领导批。 |
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| 监督与罚则 | 每月25号交考勤表，季初4号再汇总上报。不按时交、乱记、造假，扣工资或批评。考勤员不称职就换人。 |
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医院考勤制度
第一条考勤是企业管理的基础性工作，是计发工资奖金、劳保福利等待遇的重要依据，各级领导必须给予重视。
医院的考勤管理由人事部劳资处负责，各部(医院)的考勤管理由综合处或指派专人负责。各处(班组)应指派责任心强的人员担任考勤员，逐日认真记载考勤。
第二条考勤员职责
1.按规定认真、及时、准确地记载考勤。
2.如实反映本单位考勤中的问题。
3.妥善保管各种休假凭证。
4.及时汇总单位考勤结果上报。
第三条记载考勤符号:
出勤√、事假×、病假△、旷工○、婚假 、丧假±、产假探亲假□、公伤假夜班计划生育假看病倒休∧。
第四条各部(医院)应在25日将当月考勤结果汇总报劳资财务部门核算工资奖金，季初4日前将当季考勤结果汇总报医院人事部劳资处。
