| 制定背景 | 以前写护理记录老出错,字迹潦草、漏填项目、改错不签名,病历归档总被退回来。 | ||
|---|---|---|---|
| 适用范围 | 中心所有护士,写体温单、医嘱单、护理记录这些纸面材料时都要照着做。 | ||
| 职责分工 | 护士长带头管,各班护士自己写自己签,质控员每周抽查,发现问题当场提醒。 | ||
| 管理规定 | 必须用钢笔写;字要清楚;不能空项漏项;写错划双横线再改加签名;单位用国家标准;数字全用阿拉伯数字。 | ||
| 监督与罚则 | 新护士先培训再上岗;每月质控检查本子;发现没签名或乱涂改,退回重写并登记;三次不改找护士长谈话;检查结果贴在护士站白板上。 | ||
南调社区卫生服务中心护理文书书写制度
1.护理文书包括:体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。
2.护理文书除特殊规定外,一律采用钢笔书写。表达内容真实,文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确,使用规范医学术语,及时记录,并签全名。
3.眉栏项目、页数应逐项、逐页填全,不得空项、漏项。
4.护理文书书写出现错字时,应用双横线画在错字上,进行修改并签名。
5.度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准,数字一律用阿拉伯数字书写。
6.护理文书纳入病案资料一并保存。
