发布时间：2026-10-14
| 制定背景 | 新建房子前得先看看卫不卫生。怕建完才发现不行，改起来麻烦又花钱。 |
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| 适用范围 | 所有新盖的医疗用房，比如病房、诊室、治疗室这些地方。 |
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| 职责分工 | 感染管理委员会带头干。找专家一起看。基建科要配合提供图纸资料。 |
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| 管理规定 | 采光通风要好。墙角得是弧形。地面要防滑有地漏。洗手要用脚踏或感应式。分区必须清楚分开。 |
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| 监督与罚则 | 设计前就得报上去。委员会看了才准开工。没按要求建的，得返工重来。检查结果记在案子里。 |
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第一医院新建医疗设施卫生学审定制度
1、医院新建医疗用房在设计之前，应报医院感染管理委员会。
2、医院感染管理委员会组织有关人员对新建医疗设施进行卫生学鉴定。
3、医疗用房卫生学要求:
(1)采光、通风良好。
(2)建筑结构应呈弧形角度，有利于清洁卫生。
(3)室内设地漏，地面防滑，有防蚊蝇设施。
(4)室内设脚踏式或感应式流水洗手设施。
(5)墙面、房顶应光滑，便于清洁、消毒，不脱颗粒。
(6)清洁区、污染区和半污染区划分要明确。
(7)有卫生工具的清洁、消毒、晒干、保存设施和病房设便器煮沸消毒设施。
(8)有取暖、制冷设备，但不宜用电扇吹风。
(9)患者或工作人员的公用卫生间不设坐式便盆，以免交叉感染。
(10)设煮沸消毒锅，供用品消毒用。
发布时间：2026-10-02
适用岗位：呼吸治疗师、临床医师、护理人员
| 制定背景 | 医生护士天天接触病人血液体液，容易被针扎伤、溅到眼睛，得传染病。以前出过事，现在得管严点。 |
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| 适用范围 | 全院所有看病、检查、做手术的医生护士和技术员。 |
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| 职责分工 | 感染管理科牵头定规矩，各科室主任护士长盯执行，医务处和预防保健科负责查落实。 |
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| 管理规定 | 戴口罩帽子手套是基础，碰传染病人要加隔离衣；手破了必须戴两层手套；针头不回套，利器直接进盒子。 |
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| 监督与罚则 | 暴露后马上冲洗消毒，半小时内报科室负责人，填表交感染科；没按时报要谈话提醒；每季度查执行情况，漏登记扣绩效。 |
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一、 职业防护原则
1、 基本防护
防护对象:在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。
着装要求:工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣。
2、 加强防护:
防护对象:进行体液或可疑污染物操作的医务人员;传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员;转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。
着装要求:在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品:隔离衣、外科口罩/n95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。
3、 严密防护:
防护对象:进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。
发布时间：2026-09-30
适用岗位：呼吸治疗师、临床护士、icu医师
| 制定目的 | 怕导尿时患者紧张不配合，怕操作中伤到膀胱，怕尿液污染影响检查结果，怕留置后尿管扭了或挂太高引起感染。 |
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| 适用范围 | 做导尿的患者、陪护家属、执行护理人员。 |
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| 职责分工 | 护士负责讲清楚、操作规范、定时查看尿管；患者和家属要配合、注意活动姿势、发现异常马上喊护士。 |
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| 管理要求 | 导尿前说清楚目的和感觉；留置后不让尿管打结；下床时尿袋不能高过膀胱；护士要常来看尿管通不通、位置对不对。 |
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| 监督与检查 | 护士自己每班查一次尿管情况，护士长不定期抽查；谁没做到就补学流程，再错要重新考核；患者有疑问必须当场答清楚。 |
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医院应用导尿术的告知程序
一、首先由护理人员告知患者或家属，导尿术是比较安全的，通过导尿能及时、有效的缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中会有一点不适，但很快会过去，从而取得患者的合作。
二、腹部手术前导尿的目的，排空膀胱，避免手术中误伤。
三、尿失禁或会阴部有损伤的患者导尿的目的，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适。
四、做尿细菌培养导尿的目的，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性。
五、测量膀胱容量时导尿的目的，检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留。
六、在抢救休克和危重患者时导尿的目的，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
发布时间：2026-09-27
适用岗位：呼吸治疗师、临床医护人员、医技操作人员
| 制定背景 | 器械不干净会害病人感染。老出问题，得立个规矩管住消毒这事。 |
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| 适用范围 | 全院用器械消毒的人和地方。 |
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| 职责分工 | 消毒科带头干。护士、技师照着做。院感科盯着查。 |
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| 管理规定 | 上岗要有证。压力锅按规范开。器械洗消灭按顺序走。每天测设备、测效果。 |
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| 监督与罚则 | 每天查记录，每月看监测。不合格不发器械。谁没做到扣绩效，再培训。 |
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第一医院医疗器械消毒灭菌制度
(一)严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《医院消毒供应中心管理规范》的有关规定。
(二)执行消毒灭菌的医务人员应认真执行消毒灭菌制度，并按要求做好自我防护。
(三)消毒灭菌的医务人员必须取得上级主管部门颁发的职业上岗证，从事压力容器的人员必须取得压力容器上岗证方可上岗。
(四)从事压力容器操作的人员必须严格执行压力容器的操作规范，保证安全，防止事故发生。
(五)根据反复使用医疗器械的性能、数量以及微生物污染程度选择清洗、消毒、灭菌的方法。
(六)重复使用的医疗器械应严格遵循回收、消毒、清洗、干燥、保养、调配、包装、灭菌、使用程序，层层把关，确保质量。
(七)坚持每日一次灭菌设备检查及b-d试验，并做好记录。
(八)坚持做好每日、每月的物理、化学、生物监测及消毒锅使用过程的监测，监测合格方可发放。
发布时间：2026-08-08
适用岗位：呼吸治疗师、急诊医护人员、感控专员
| 制度目标 | 让医生护士用药更科学，减少乱用抗生素，降低耐药菌出现。 |
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| 职责分工 | 药剂科管监测和指导；感染管理科管监督和建议停用；检验科出药敏结果；医生送标本开药；护士执行医嘱留标本。 |
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| 核心条款 | 用药前先送标本培养；按药敏结果选药；注意配伍禁忌；耐药高的药可暂停用。 |
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| 执行要求 | 医生要提高送检率，护士要准确执行并观察反应；药剂科每月统计公布使用率；感染科每季度评估耐药情况；结果公开到科室群里。 |
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第一医院抗生素使用管理制度
1、医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物使用率的监测统计，并定期向全院公布。
2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
3、检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。
4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。
5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
6、对于细菌耐药性高的抗菌药物，医院感染管理科有权提出暂停使用的建议。
发布时间：2026-07-20
适用岗位：呼吸治疗师、责任护士、静配药师
| 制定目的 | 手术室人多事杂节奏快，病人病情变化快，意外多，设备新、技术新，护士容易出错。 |
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| 适用范围 | 手术室全体护士、所有手术患者、各类手术器械和设备。 |
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| 职责分工 | 护士长带头抓制度落实，带教老师盯新人操作，老护士帮新人记流程，每个护士管好自己手上的活。 |
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| 管理要求 | 洗手消毒不能少，接送病人要核对，仪器用前先检查，电刀烟雾及时吸，手术室不准大声吵。 |
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| 监督与检查 | 护士长每天查两遍，夜班组长接班时再过一遍，谁漏了谁补上，连续两次没做到要重新培训，差错记录本上必须写清楚时间地点和谁做的。 |
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手术室是为患者实施手术、治疗诊断以及担负抢救危重患者的重要场所，手术室涉及面广，人员流动量大，工作节奏快，患者病情复杂，意外情况发生多，同时各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理安全隐患，提出防范措施，以确保手术的顺利进行。
一 存在问题
1.管理因素:新《医疗事故处理条例》出台，给手术室护理带来了新的挑战，原来的规章制度不够完善，难以适应现代手术室的管理需求，质量管理体制是护理安全管理的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。如:不严格执行患者安全管理制度，致患者摔伤、碰伤。
发布时间：2026-07-12
适用岗位：呼吸治疗师、icu护士、感控专员
| 制定背景 | 怕医生护士被病人血呀水呀传染上病。也怕他们把病传给别的病人。以前出过事，得管起来。 |
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| 适用范围 | 全院所有医生、护士、技师、收垃圾的工人。 |
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| 职责分工 | 院感科带头定规矩。各科室主任盯着落实。护士长天天查洗手戴口罩。院感科不定期抽查。 |
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| 管理规定 | 摸了病人东西必须洗手。有喷溅要戴眼镜口罩防护衣。针头别乱扔。脏床单马上换。接触污染和清洁部位要换手套。 |
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| 监督与罚则 | 新员工入职先培训。每月考一次手卫生。查到没洗手扣绩效。三次不改要停岗学习。护士长每天看操作录像找问题。院感科每季度发整改单。 |
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第一医院医务人员职业防护制度
(一)标准预防
认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为:
1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
2、强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病由医务人员传至患者。
3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
(二)标准预防的措施
1、洗手:接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论是否戴手套。
