发布时间：2026-09-08
| 制度目标 | 让大家干活更小心，少出错，保护病人不受伤，也保护医生自己不背锅。 |
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| 职责分工 | 医务部管总，科主任盯本科室，医疗安全委员会查问题，个人要守规矩。 |
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| 核心条款 | 不能脱岗，交接班要写清楚，培训必须参加，新员工要考过才能干，出事马上报。 |
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| 执行要求 | 每月科室自查打分，登记本天天记，出事24小时内上报，整改要落实，不报就处罚，培训成绩进档案。 |
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南调社区卫生服务中心医疗安全管理制度
1、医务人员必须工作严谨，认真负责，精力集中，坚守工作岗位。
2、认真执行各项规章制度及诊疗规范，严格交接班制度。
3、为增强医疗安全意识，医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规，作到依法执业，行为规范。
4、医务人员坚持"三基三严"及继教培训工作，将考核成绩记入个人技术档案，作为晋级职称评定及工作能力考核依据。
5、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育，经考核合格后方能上岗。
6、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结，作出自查缺陷报告，提出整改措施，严防医疗缺陷发生。
7、各科室须建立医疗缺陷登记本，针对发生的医疗缺陷，科主任应及时向医务部报告，认真作好调查核实工作。
8、发生缺陷后，要积极采取有效措施，避免和减轻对患者身体健康的损害，防止损害后果扩大。
发布时间：2026-09-04
适用场景：无菌操作、院感监测、消毒管理
| 制度目标 | 防止病人在医院被感染 |
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| 职责分工 | 院感科牵头管，各科主任负责本科室，护士长盯日常操作 |
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| 核心条款 | 消毒隔离必须做，手术室这些地方要重点盯，抗菌药不能乱用 |
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| 执行要求 | 定期检查登记，每季度考核一次操作，培训每年至少两次，监控结果要留记录，谁查谁签字 |
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第三医院感染管理制度
1.认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》的有关规定。
2.建立健全医院感染监控组织，并认真履行各级职责。
3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6.医院须建立特殊区域(如手术室、消毒供应室、治疗室)保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
7.建立合理使用抗菌药物的管理办法。
发布时间：2026-09-02
适用场景：无菌操作、手术准入、术前核对
| 制定背景 | 怕器械不干净传染病人，怕包布破了灭菌不彻底，怕东西发错或过期用坏人。 |
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| 适用范围 | 全院临床科室、供应室所有工作人员、所有要消毒的器械敷料包布。 |
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| 职责分工 | 护士长总管，各组组长盯自己区域，清洗员包装员消毒员各干各活，质控员天天查。 |
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| 管理规定 | 回收要数清查损，洗前先泡消毒液，包布不能有破洞，灭菌包不能超重超大，无菌物品必须标日期。 |
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| 监督与罚则 | 每天擦台拖地做记录，每锅灭菌贴3m卡，每周抽样培养，每月手和空气测细菌，错了马上改并登记。 |
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第七医院供应室工作制度
一、供应室回收工作制度
1、负责回收全院科室各种经供应室调换的物品，认真检查用品的数量有无损坏及包布的清洁程度。
2、将不同回收物品，分别浸泡消毒液中，作初步处理及送交清洗室。
3、负责清点回收临床科室的一次性注射器和输液器，按规定登记和集中处理。
4、每日擦洗台面、水池和地面，保持室内整洁。
二、供应室洗涤工作制度
1、物品洗涤由专人负责，回收后在固定专用房间进行洗涤。
2、各类物品分别采用适宜、有效的方法浸泡消毒后送人洗涤间。
3、选取用含氯消毒剂应先测有效氯含量，以确保消毒剂的功能。
4、注射器和输液器洗涤必须采用去污、去热原、去洗涤剂和清洗四个步骤。
5、工作人员从污染区到清洁区必须换鞋更衣。
发布时间：2026-08-16
适用场景：无菌操作、伤口处理、感染换药
| 制定背景 | 怕医嘱写错、漏执行，病人出事。 |
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| 适用范围 | 医生、护士，所有开医嘱和执行医嘱的人。 |
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| 职责分工 | 主管医生查当天医嘱，夜班护士也查。护士长每周查1-2次。执行人自己签全名。 |
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| 管理规定 | 医嘱要写时间、签名；口头抢救医嘱必须复诵 两人核对；安瓿留着再核对一遍。 |
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| 监督与罚则 | 每班护士自己查一遍，护士长定期查，查完要签字。谁没查、没签、没核对，就提醒补上，再犯就报组长。 |
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自治州医院医嘱查对制度
一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名。
二、主管医生和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对1-2次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一名护士查对，方可执行。
三、抢救患者时，医生下达口头医嘱必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留所用安瓿，经两人核对后再弃去。
四、护士每班总查对医嘱一次，护士长每周总查对1-2次。
发布时间：2026-08-08
适用场景：无菌操作、急诊抢救、医疗废物处理
| 制度目标 | 让医生护士用药更科学，减少乱用抗生素，降低耐药菌出现。 |
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| 职责分工 | 药剂科管监测和指导；感染管理科管监督和建议停用；检验科出药敏结果；医生送标本开药；护士执行医嘱留标本。 |
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| 核心条款 | 用药前先送标本培养；按药敏结果选药；注意配伍禁忌；耐药高的药可暂停用。 |
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| 执行要求 | 医生要提高送检率，护士要准确执行并观察反应；药剂科每月统计公布使用率；感染科每季度评估耐药情况；结果公开到科室群里。 |
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第一医院抗生素使用管理制度
1、医院药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物使用率的监测统计，并定期向全院公布。
2、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
3、检验科和药剂科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。
4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，深部感染应送厌氧菌培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。
5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
6、对于细菌耐药性高的抗菌药物，医院感染管理科有权提出暂停使用的建议。
发布时间：2026-07-21
适用场景：无菌操作、手术室管理、传染病护理
| 制定背景 | 怕病人挂了号没人管，怕危重病人没人救，怕医生护士推来推去不负责。 |
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| 适用范围 | 所有挂号来的病人，所有医生和护士。 |
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| 职责分工 | 第一个接病人的医生或护士是首诊人，上级医师和值班医师要兜底，科主任要盯着。 |
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| 管理规定 | 问病史、查体、写病历、做检查、联系会诊或住院；危重病人必须就地抢救，不能甩手不管。 |
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| 监督与罚则 | 日常抽查病历和日志，投诉查实扣绩效，科主任每月报执行情况，出问题倒查首诊人记录。 |
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某大学医院首诊负责制度
1、病人从挂号开始即与医院建立了医患关系，本院全体医务人员都有为该病人服务的职责与义务;
2、首先接诊病人的医师为首诊医师，必须按医疗常规完成对病人的病史询问、体格检查、作出诊断并作出处理，同时书写门诊病历、填写门诊日志;
3、首诊医师要指导或协助病人完成必要的辅助检查项目、联系会诊、介绍住院等事宜;
4、对于危急重症病人，首诊医师有责任和义务对病人进行就地抢救，同时报告上级医师或医院领导;联系加急检验、取药、急症留观或住院，直到病人完成整个就诊过程或移交给下一位接诊医师，首诊医师的职责才可解除;余下的事项由下一位接诊医师代替首诊医师完成;
5、首次接诊病人的护士为首诊护士。
发布时间：2026-07-04
适用场景：无菌操作、病房管理、差错防范
| 制定背景 | 病人病情不一样，护理得跟着变。怕护士搞错等级，出事没人管。 |
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| 适用范围 | 住院的所有病人，还有管床的护士和医生。 |
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| 职责分工 | 医生定等级，护士执行护理，护士长每天查，科主任不定期看。 |
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| 管理规定 | 按病情分四档护理，床头牌和一览表必须标清楚。病情变了马上改等级。 |
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| 监督与罚则 | 护士长每班检查标记对不对，等级改没改。漏标或不改，扣当班护士绩效。每月抽10份病历查记录。 |
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南调社区卫生服务中心分级护理制度
伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特别护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。
(一)特别护理
l、指征:
①病情重危，随时可能出现病情变化需要抢救者。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术、复合伤等需监护者。
⑧昏迷、休克、大面积烧伤等重危病人。
2、护理要求:
①设特别护理小组，实行24小时监护。严密观察生命体征及病情变化。
②根据病情配备抢救器材及药品，能及时配合抢救。
③制订护理计划，书写护理病案，认真填写各种护理记录。
④正确落实各项治疗护理措施，保证各输液、引流管道通畅。
⑤认真做好基础护理，按规定做好皮肤、口腔及会阴护理，防止并发症和褥疮发生。
