发布时间：2026-08-02
| 制定背景 | 怕输错血害病人，怕乱用血浪费资源，怕血不干净出事。 |
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| 适用范围 | 全院医生护士、血库人员、所有要输血的病人。 |
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| 职责分工 | 临床医生开单子，护士采血送检，血库管血发血，科主任盯着落实。 |
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| 管理规定 | 血必须从正规血站来，输血前要填单子、做配型、查标签，血袋要密封没溶血。 |
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| 监督与罚则 | 血库收标本要一项项核对，发血前再核对一遍，出问题马上报科主任，查不清就找血站一起查。 |
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医院十三项核心制度之临床用血审核制度
1.临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
2.血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
3.各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
4.预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行\"三对\"后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库。
5.血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
6.血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
发布时间：2026-07-25
| 制定背景 | 怕看病吃药搞错人，打针输血弄混了出大事，得有人盯紧每一步。 |
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| 适用范围 | 医生护士药剂师检验员影像科还有手术室所有人。 |
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| 职责分工 | 各科室主任带头管，一线医护自己查，质控科不定期翻记录看。 |
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| 管理规定 | 名字住院号必须对上，药要查批号效期，输血得两人一起核，口头医嘱得复述一遍。 |
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| 监督与罚则 | 晨会抽问流程，护士长每天翻执行单，漏查一次扣绩效，查出三次停岗培训。 |
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自治州医院查对制度
一、临床科室
(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(二)执行医嘱时要进行“三查八对”。
(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
(四)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
(五)输血前，需经两人查对无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
(六)抢救时口头医嘱护士须重复一遍，经认可后方可执行并及时记录。
二、手术室病人查对制度
(一)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。
(二)手术人员手术前再次核对。
发布时间：2026-07-09
| 制定背景 | 有些病太少见，医生容易看错；常见病有时表现怪，也难判断；几个病凑一起更麻烦。大家坐一块商量，少走弯路。 |
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| 适用范围 | 全院各临床科室收治的疑难病例。 |
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| 职责分工 | 科主任或主任（副）医师主持讨论。住院医师准备材料、汇报病情。主治医师分析问题。主管医师记录全过程。 |
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| 管理规定 | 入院三天没确诊要讨论；治疗效果不好要讨论；病情严重也要讨论。必须有书面记录，关键结论得写进病程。 |
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| 监督与罚则 | 科室自己组织，医务科抽查记录本。发现没讨论或记录不全，扣当月质控分。记录缺项两次，科主任被约谈。 |
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医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度
1. 讨论范围
1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时，容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时，呈复杂表现，不易诊断的病例。
1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
2. 由科主任或主任(副)医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3. 讨论前
3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备，将有关病例材料整理完善。
