感染防控

更新时间：2026-11-10 07:48:18

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附五医院手术室工作制度（优选10篇）

发布时间：2026-11-10

适用场景：感染防控、手术准备、急诊手术

制定背景	怕医生写错病历、漏掉检查、乱用药，怕病人投诉闹纠纷，想早点发现问题拦住它。
适用范围	全院所有职工，重点是看病开药的医生护士。
职责分工	医院管总，医务科和护理部盯具体事，各科室主任带着自己人干活，院里派人查落实情况。
管理规定	病历得按时写完，手术前要讨论，危重病人三分钟内得抢救，不能擅自离岗，不能乱用麻药毒药。
监督与罚则	科室自己查、病人投诉也查，查到就发整改通知，一级警告扣一百块，二级三级越来越重，不改就升级罚，还要谈话签字留底。

第五医院医疗安全预警制度

一、总则

(一)目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，提高医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值，促进全程优质服务，根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求，结合本院实际，特制定本制度。

制定背景	医院门口排队太长，老人残疾人看病难，低保户交不起钱，得帮他们减负担。
适用范围	来市人民医院看病的所有人，重点照顾低保户、特困户、老人、残疾人、军人。
职责分工	门诊部牵头管窗口，各科室护士执行服务，院办和纪检组不定期查落实情况。
管理规定	挂便民窗口号，低保证/特困证免挂号费诊查费，高龄证免普通挂号费，优先给老人残疾人军人看病。
监督与罚则	窗口贴告示，护士主动问证件，每月抽查10个窗口记录，没做到的扣当月服务分，投诉一次谈话提醒。

制定背景	怕护理断档出错
适用范围	所有值班护士和护士长
职责分工	当班护士负责交清，接班护士确认清楚，护士长盯着落实
管理规定	提前15分钟到岗，危重病人重点看，医嘱记录物品全交代，写日志要字迹清
监督与罚则	交接不清当场问，问题当场划清责任，差错按谁没说清算谁的，日志每天查

制定背景	医院污水乱排会传染病人，消毒不严容易出事，得管住这个口子。
适用范围	管污水处理岗、化验员、维修工、所有接触污水的人。
职责分工	院感科牵头盯，污水处理组干活，后勤科修设备，护士长查执行。
管理规定	每天测余氯两次、每月查大肠杆菌、每年查致病菌两次、戴手套洗手、消毒剂不能少放。
监督与罚则	登记本天天填，化验报告留底，检查时翻记录本，漏测一次扣绩效，没登记停岗培训。

制定目的	医院感染老出事，病人容易被传染，得有人盯紧这事，让院感少发生，保护病人和医生安全。
适用范围	管全院各科室，盯清洁消毒、隔离防护、废物处理、抗菌药用法这些活儿。
职责分工	科长牵头干，各科室主任配合执行，院感委员会定期查进度，院长最后把关。
禁止行为	不准不按规范消毒，不准乱扔医疗垃圾，不准隐瞒感染情况，不准无证用消毒器械。
检查与监督	科长每月查一遍各科操作，月底交检查表，没做到的下周重做，连续两次不行要谈话，季度汇总报给委员会。

制定背景	防止交叉感染，避免消毒不到位引发院内传播。
适用范围	医院里处理医疗废物的所有人员和区域。
职责分工	保洁员负责日常操作，护士长每天检查，院感科不定期抽查。
管理规定	含氯消毒液浓度不能错，时间不能少，手消必须做，污染要马上处理。
监督与罚则	班班交接时口头确认，记录本上打钩签字，漏一次扣当月绩效，连续两次停岗培训。

制定目的	怕医疗出问题，病人不满意，医院赔钱多，想让科主任护士长盯紧点，把活干好。
适用范围	科主任、护士长，管看病、写病历、查房、执行医嘱这些事。
职责分工	科主任带头干，护士长盯护理，院里检查，出事一起担责。
禁止行为	不准留空白病历，不准瞎填生命体征，不准对投诉死亡一问三不知。
检查与监督	每天查房、每条医嘱要落实，院里不定期查，发现空白病历扣绩效，投诉查不清就处罚。

制度目标	保护护士不被针扎伤、不被化疗药伤害、不被血液体液感染。
职责分工	护理部管出事怎么处理；护士自己管戴好手套口罩；配药的人管穿好隔离衣。
核心条款	戴手套才碰血和体液；针头直接扔密闭盒；配化疗药要戴眼罩加双层手套；台面铺一次布；漏药马上擦。
执行要求	上岗前必须培训；每次配药前检查装备是否齐全；用完东西立刻分类装袋标清楚；每月查一次防护用品够不够；科护士长不定期看大家有没有照做。

制定目的	icu病人病情重变化快，容易出护理差错，怕耽误抢救。
适用范围	本院icu全体护士、实习进修人员、陪护探视者。
职责分工	护士长带头查房盯重点病人，护士执行医嘱不漏项，护工消毒清洁不马虎。
管理要求	严守操作流程，禁擅自改医嘱，备好抢救设备，每日查药品器械是否齐全。
监督与检查	护士长每天查，护理部不定期抽查，发现漏洞当场整改，两次不改要谈话，严重扣绩效。

制度目标	防止错诊误诊、药物事故、传染病暴发、集体中毒这些事发生。
职责分工	校医负责诊疗和用药安全；校医要开展健康教育；还要督促食堂和环境卫生。
核心条款	不准错诊误诊；不准用过期变质药；急病难断要转院；要搞卫生防疫宣传。
执行要求	日常看病必须认真问诊；进药前得查生产日期；每学期至少一次健康讲座；卫生检查每月不少于两次；校领导不定期抽查落实情况。

制定背景	病人做完手术，麻醉效果还在影响身体，容易出问题。医生得及时看看情况，别让小毛病拖成大麻烦。
适用范围	所有刚做完手术的病人，麻醉科医生都要管。
职责分工	麻醉科医生负责访视和记录，科主任盯着落实，医务科抽查执行情况。
管理规定	24小时内必须访视一次，特殊情况随时加访；结果要写在麻醉单上；并发症要和管床医生一起处理。
监督与罚则	每天排班表里写清楚谁访谁；病历检查时看记录有没有漏；没做的当月绩效扣分；问题多的要谈话提醒。

设立背景	心脑血管疾病高发，需要专业人员做健康干预
核心职能	用营养运动知识帮人预防和改善心脑血管问题
工作内容	写微信文章、上课教营养餐、解读报告、一对一指导客户
协作关系	跟医生对接方案，向健康总监汇报，配合市场部推活动，和客服一起跟进客户反馈

设立背景	门诊病人多，护理要有人管，输液室治疗室这些地方不能乱。
核心职能	管门诊护士、定护理计划、盯消毒隔离、做健康宣教、防差错事故。
工作内容	培训护士、换宣传栏、做细菌培养、查对药品器械、监督分诊流程。
协作关系	听科主任和护理部主任安排，带门诊护士干活，跟医生、后勤、院感科常碰头，有问题随时沟通。

制定背景	以前病历复印乱哄哄的，谁都能来拿，材料也不齐，容易出错漏。现在要管住入口，防止乱复印、错复印。
适用范围	所有来中医院复印病历的人，包括患者本人、家属、代理人、保险公司、公检法单位。
职责分工	病案室是主要干活的，负责收材料、登记、复印、盖章；医务科盯着看有没有做错；门诊和住院部帮忙提醒病人去哪办。
管理规定	必须带齐证件才给办；只准复印列出来的那些资料；不许复印病程记录、查房记录、会诊意见这些；必须现场看着复印；复印件要盖专用章才有效。
监督与罚则	病案室每天核对登记表和原件；医务科每月抽查10份复印记录；发现没盖章或材料不全的，立刻重做；漏盖章的扣当月绩效50元。

制定背景	病人病情变化快，抢救不及时容易出问题。想让医护反应更快，配合更顺，别手忙脚乱。
适用范围	全院临床科室的护士、医生，重点是重危病人抢救现场。
职责分工	科主任和护士长带头干。护士长管护理人员调度。护理部管大抢救支援。大家各站各岗，不能溜。
管理规定	医生没到时护士先动手测生命体征、给氧、建静脉通道。口头医嘱要复述一遍再做。抢救车东西要放对位置、封好、每月清点。
监督与罚则	护士长天天盯现场，护理部不定期查抢救车和记录本。发现没复述医嘱、车里少东西、记录漏项，当场提醒补上。严重就报科室整改。

制定背景	病人投诉没人管，记录乱七八糟，处理拖拖拉拉，怕影响医院形象和护理质量。
适用范围	全院护士、护士长、护理部，所有病人和家属的护理投诉。
职责分工	护士长管本单元投诉，护理部管大问题和跨单元投诉，护理部主任盯着落实。
管理规定	投诉必须马上登记，电话面谈要热情不乱承诺，调查清楚再答复，反馈要及时。
监督与罚则	护士长每月开座谈会听意见，护理部每季分析投诉原因，整改不到位就再开会，记录要留底。

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