发布时间：2026-09-11
| 制定背景 | 护理遇到技术难题，本科室解决不了，怕影响患者安全和护理质量。 |
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| 适用范围 | 全院临床科室的护士、护士长、护理部，还有院外医院。 |
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| 职责分工 | 护士长提申请，护理部组织安排，科护士长主持科间会诊，主管护师以上去会诊。 |
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| 管理规定 | 必须填申请单、写清问题和目的，护士长签字，结果记进护理病历里。 |
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| 监督与罚则 | 护理部定期查记录是否完整，没按流程走的要重新补，多次出错找护士长谈话，严重时扣绩效。 |
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自治州医院护理会诊制度
一、全院各临床科室，凡在护理中存在技术问题，本科难以确定，可请求会诊。
二、需科间、全院或院外进行护理会诊，需填写会诊申请单，提出会诊问题，明确会诊目的，由护士长签字，送被请会诊科室或护理部，或电话联系通知，会诊结果详细记录于护理病历中。
三、全院性护理会诊，由护理部安排有关专家进行，护理部主任(副主任)、科护士长参加会诊。
四、科间护理会诊，由病区护士长或科护士长主持，责任护士应将各种资料备齐，会诊时负责报告患者病情及护理措施，做好详细记录。
五、院外护理会诊须经主管护理副院长同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。
六、派出护理会诊人员院内是主管护师以上职称的人员，院外会诊是副主任护师以上人员。
发布时间：2026-08-12
适用场景：器械灭菌、无菌手术、有菌手术
| 制度目标 | 防止手术室里细菌乱跑，保护病人不被感染，也保护医生护士不生病。 |
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| 职责分工 | 院感科盯着整体，手术室护士长管日常，每个医生护士自己守规矩、互相提醒。 |
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| 核心条款 | 衣服帽子口罩必须换，手要洗干净，东西不能混用，清洁消毒按时做，污染手术单独安排。 |
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| 执行要求 | 每天擦桌子拖地消毒，每台手术后马上清理，每月做细菌检查，谁没做到就提醒，再犯要登记。 |
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第一医院手术室医院感染管理制度
(一)工作人员
1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应带双层口罩。
2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露;外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。
3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。
4、医务人员在实施手术过程中，必须严格遵守无菌操作技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
5、手术室医务人员应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。
发布时间：2026-07-26
适用场景：器械灭菌、临床抢救、科室换包
| 制度目标 | 让急诊科干活有规矩，不乱套，病人来了能马上救，医生护士知道该干啥。 |
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| 职责分工 | 科主任管总，值班医生盯病人，护士做记录，120医生快出车，预防保健科报疫情。 |
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| 核心条款 | 不准擅自调班离岗，交班要写清病情，抢救器械随时能用，危重病人优先处理。 |
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| 执行要求 | 提前到岗交班，每班巡视病人，5分钟内响应呼叫，会诊5分钟到场，记录必须当天写完，绿卡先救人后补手续。 |
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z市人民医院急诊管理制度
急诊值班制度、交接班制度
1、急诊科医护人员必须严格按照排班表值班，遇特殊情况需要调班的，必须经科主任批准。
2、值班人员应提早5~10分钟到岗，接受交班，并作好交班记录，做到每班职责分明，有据可查。
3、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数，并检查各种抢救器械是否完好，处于使用状态。
4、认真观察班内病员的病情变化，正确作出处理并做好记录。
5、根据病情需要，可直接申请会诊，也可通过科主任、总值班或医教科组织会诊抢救。
6、及时向科主任 、总值班报告班内将要发生或已发生的重大事情。当人身安全受到威吓时，应做好防备并报告保卫科或者110。
7、值班医师不得擅自离岗，不准干与本科业务无关的私活。确需离开的，应有人顶岗并说明去向。
发布时间：2026-07-15
适用场景：器械灭菌、导管室操作、无菌手术
| 制度目标 | 防止口腔科病人之间交叉感染，保护医生不被传染，让诊室干干净净。 |
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| 职责分工 | 科主任总负责，护士长管消毒记录，感控护士查执行，医生护士自己做消毒。 |
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| 核心条款 | 器械一人一用一消毒，手机头必须高压灭菌，一次性用品用完就扔，无菌钳每4小时换。 |
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| 执行要求 | 每天早上开始前检查消毒设备，操作前洗手，护士每班记消毒情况，科主任每周抽查，感控科不定期来查。 |
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第一医院口腔科医院感染管理制度
1、工作人员上岗衣帽整齐，操作前后必须洗手。
2、医生操作时严格执行无菌操作技术规程。
3、口腔器械盘(镊子、口镜、探针)、注射器、口杯、手套、吸托器均为一次性使用，用后统一回收无害化处理。
4、手机头、超声波治疗头一人一用一消毒，清洁、干燥、塑封后高压蒸汽灭菌。
5、钻针、拔罐针、洗髓针、根管锉等，一人一机一消毒。(预消毒→超生清洗→环氧乙烷或高压蒸汽灭菌)。
6、口内器械(充填器、针柄、成形夹)、口外器械(剪子、拔牙钳、凿子、梃子)、修复用托盘等均采用含氯消毒剂消毒→清洗→灭菌。
7、纱布、棉球、缝合针等采用高压蒸汽灭菌。
8、无菌持物钳采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换。
9、灭菌器械(锅)每周进行生物监测一次，无菌生长证明灭菌锅合格。
