发布时间：2026-11-11
| 制定背景 | 怕医生护士被针扎伤、接触病人血液后得病。想保护一线干活的人不被传染。 |
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| 适用范围 | 全院所有医生、护士、医技人员。 |
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| 职责分工 | 院感科管具体事，主管院长盯着，各科室主任负责自己人。 |
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| 管理规定 | 接传染病病人要戴好口罩手套，废物装进专用袋子，扎伤马上处理，暴露立刻上报。 |
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| 监督与罚则 | 院感科每月查执行情况，漏报一次扣绩效，出事要填表登记，每半年汇总报县里。 |
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一、医务人员在医疗活动过程中应严格遵循标准预防的原则，特别是门(急)诊医务人员在接诊传染病病人或疑似病人时应采取相应的防护措施。医务人员应严格遵守医院感染管理各项规章制度和临床诊疗技术操作规范。
二、放置医疗废物的容器应符合环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》。
三、医务人员一旦发生锐器刺伤严格按锐器刺伤处理程序进行处理。发生艾滋病病毒职业暴露严格执行医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。
四、医务人员一旦发生职业暴露及时报告院感科，院感科报告主管院长，艾滋病职业暴露情况医院还应每半年进行汇总并上报县疾控中心。
五、医务人员发生职业暴露后，医院应承担相应的救治责任，主要有以下四个方面:
1、血液病毒抗体检测
2、治疗
3、随访
4、建档
发布时间：2026-10-02
适用场景：气管插管、发热门诊、隔离病区
| 制定背景 | 医生护士天天接触病人血液体液，容易被针扎伤、溅到眼睛，得传染病。以前出过事，现在得管严点。 |
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| 适用范围 | 全院所有看病、检查、做手术的医生护士和技术员。 |
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| 职责分工 | 感染管理科牵头定规矩，各科室主任护士长盯执行，医务处和预防保健科负责查落实。 |
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| 管理规定 | 戴口罩帽子手套是基础，碰传染病人要加隔离衣；手破了必须戴两层手套；针头不回套，利器直接进盒子。 |
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| 监督与罚则 | 暴露后马上冲洗消毒，半小时内报科室负责人，填表交感染科；没按时报要谈话提醒；每季度查执行情况，漏登记扣绩效。 |
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一、 职业防护原则
1、 基本防护
防护对象:在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。
着装要求:工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔离衣。
2、 加强防护:
防护对象:进行体液或可疑污染物操作的医务人员;传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员;转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。
着装要求:在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品:隔离衣、外科口罩/n95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。
3、 严密防护:
防护对象:进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。
发布时间：2026-09-27
适用场景：气管插管、传染病诊疗、体液接触操作
| 制定背景 | 器械不干净会害病人感染。老出问题，得立个规矩管住消毒这事。 |
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| 适用范围 | 全院用器械消毒的人和地方。 |
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| 职责分工 | 消毒科带头干。护士、技师照着做。院感科盯着查。 |
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| 管理规定 | 上岗要有证。压力锅按规范开。器械洗消灭按顺序走。每天测设备、测效果。 |
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| 监督与罚则 | 每天查记录，每月看监测。不合格不发器械。谁没做到扣绩效，再培训。 |
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第一医院医疗器械消毒灭菌制度
(一)严格执行《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《医院消毒供应中心管理规范》的有关规定。
(二)执行消毒灭菌的医务人员应认真执行消毒灭菌制度，并按要求做好自我防护。
(三)消毒灭菌的医务人员必须取得上级主管部门颁发的职业上岗证，从事压力容器的人员必须取得压力容器上岗证方可上岗。
(四)从事压力容器操作的人员必须严格执行压力容器的操作规范，保证安全，防止事故发生。
(五)根据反复使用医疗器械的性能、数量以及微生物污染程度选择清洗、消毒、灭菌的方法。
(六)重复使用的医疗器械应严格遵循回收、消毒、清洗、干燥、保养、调配、包装、灭菌、使用程序，层层把关，确保质量。
(七)坚持每日一次灭菌设备检查及b-d试验，并做好记录。
(八)坚持做好每日、每月的物理、化学、生物监测及消毒锅使用过程的监测，监测合格方可发放。
发布时间：2026-07-20
适用场景：气管插管、静脉输液、中心静脉置管
| 制定目的 | 手术室人多事杂节奏快，病人病情变化快，意外多，设备新、技术新，护士容易出错。 |
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| 适用范围 | 手术室全体护士、所有手术患者、各类手术器械和设备。 |
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| 职责分工 | 护士长带头抓制度落实，带教老师盯新人操作，老护士帮新人记流程，每个护士管好自己手上的活。 |
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| 管理要求 | 洗手消毒不能少，接送病人要核对，仪器用前先检查，电刀烟雾及时吸，手术室不准大声吵。 |
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| 监督与检查 | 护士长每天查两遍，夜班组长接班时再过一遍，谁漏了谁补上，连续两次没做到要重新培训，差错记录本上必须写清楚时间地点和谁做的。 |
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手术室是为患者实施手术、治疗诊断以及担负抢救危重患者的重要场所，手术室涉及面广，人员流动量大，工作节奏快，患者病情复杂，意外情况发生多，同时各手术学科专业化程度的提高也对手术室护理质量提出了高效、高质、高水平的要求。分析手术室护理安全隐患，提出防范措施，以确保手术的顺利进行。
一 存在问题
1.管理因素:新《医疗事故处理条例》出台，给手术室护理带来了新的挑战，原来的规章制度不够完善，难以适应现代手术室的管理需求，质量管理体制是护理安全管理的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。如:不严格执行患者安全管理制度，致患者摔伤、碰伤。
