发布时间：2026-09-09
| 制度目标 | 管好医院看病质量，少出错，病人更安全，医生水平慢慢提上去。 |
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| 职责分工 | 委员会负责监督考核，分管院长管方向，院长拍板，医务科执行日常事。 |
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| 核心条款 | 每季开会查问题，审病例纠纷，管新技术，考“三基”，写好病历，学标准。 |
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| 执行要求 | 检查要留记录，整改要反馈，考核结果要通报，年底总结计划，院长办公会定决议。 |
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一、工作制度
1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
发布时间：2026-08-18
适用场景：医疗纠纷处理、医疗质量管理、突发公卫处置
| 制定目的 | 怕病人看病出事，怕医生忙中出错，怕抢救不及时，怕病历乱写惹麻烦。 |
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| 适用范围 | 全院医生、护士、医技人员，门诊住院所有地方，所有诊疗操作。 |
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| 职责分工 | 科长带头盯质量，医生自己管好手里的活，护士盯住用药和观察，医技人员把检查结果做准。 |
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| 管理要求 | 抢救必须马上上，会诊不能拖，制度要天天照着做，病历当天写完，处方字迹要清楚。 |
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| 监督与检查 | 科长每周查一次记录，护士长每天看交接班，没做到就谈话提醒，再犯就报分管院长，扣当月绩效。 |
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医院医务科科长的职责(二)
一、在院长及分管副院长领导下，具体组织实施全院医疗、预防、保健、康复、卫生宣传等工作。
二、草拟有关业务计划，经院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
三、深入调查研究，全面掌握医疗工作情况，组织重大抢救和院外会诊，督促各种诊疗制度和常规的执行，针对问题，采取措施，确保医疗质量，严防差错事故。
四、对医院发生的医疗纠纷、差错和医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长和业务副院长汇报，提出处理意见，做好补救工作。
五、负责制定医务人员的业务训练计划和技术考核办法，并组织实施，不断提高业务技术水平。
六、负责组织实施临时性院外医疗任务和基层技术支援、巡回医疗等工作。
发布时间：2026-07-24
适用场景：医疗纠纷处理、医疗质量评析、医患矛盾处置
| 制定背景 | 怕出医疗事故，想分清谁该负责，提醒医生护士小心点，保护病人也保护医院。 |
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| 适用范围 | 全院医生、护士、科室还有管医疗的领导们。 |
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| 职责分工 | 医疗纠纷领导小组带头干，各科室主任执行，业务骨干一起评析，院领导盯着看。 |
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| 管理规定 | 不能脱岗，不能乱收费，不能卖药卖器械，不能严重不负责任，不能违纪违法。 |
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| 监督与罚则 | 纠纷完后20天内必须评析定性，按性质扣奖金、赔钱，科主任也要担责，不作为的还要罚钱。 |
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一、为了加强医疗质量管理，明确医疗纠纷的责任，警醒有关责任人员，保障病人及医院的合法权益，制定本制度。
二、医疗纠纷的评析内容:
1、医疗纠纷的原因及性质。
2、医疗纠纷的评析结果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、医院在纠纷处理终结后20日内由医疗纠纷领导小组及有关业务骨干进行认真的评析，按情节及后果，认定纠纷性质为可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情况之一，应认定为可以避免的医疗纠纷:
(1)上级医疗事故专家鉴定组鉴定属医疗事故的。
(2)由其他缺陷直接导致的医疗纠纷。
发布时间：2026-07-19
适用场景：医疗纠纷处理、刑事案件侦查、精神障碍评估
| 设立背景 | 所里要有人管质量、管经营、管财务、管行政，还得盯住鉴定结果准不准。 |
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| 核心职能 | 把关鉴定质量，带着团队干活，盯着钱和业务，确保实验室不出错、不违规。 |
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| 工作内容 | 审鉴定书，开管理会，盯项目进度，管日常报销，查体系运行情况。 |
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| 协作关系 | 跟鉴定人、实验室技术员天天碰，向司法局报材料，配合法院公安调卷，和市场部一起推新项目。 |
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法医物证司法鉴定所 岗位职责:
1、对司法鉴定所质量管理工作负责;
2、负责司法鉴定所日常经营管理，保障现有业务按计划实施，规划新鉴定项目的开展以及对应市场的开拓，带领及推动团队具体实施;
3、对鉴定所经营状况、财务状况负责;
4、负责司法鉴定所的日常行政管理工作;
5、保障现有体系合规运行，对实验室鉴定质量的公正性负责，对鉴定意见书的审核。
发布时间：2026-07-19
适用场景：医疗纠纷处理、医疗行政查房、医疗质量检查
| 制定背景 | 怕护士拿错药打错针，病人出事。医嘱乱、药品混、输血错、手术搞反，都得管。 |
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| 适用范围 | 全院临床科室、输血科、营养科、手术室、供应室、检验科、病理科、放射科、药房。 |
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| 职责分工 | 各科护士长带头盯，一线护士执行核对，医务处不定期抽查，发现问题当场记下来。 |
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| 管理规定 | 三查七对必须做全，药要查瓶签效期，毒麻药双人核对，口头医嘱得复诵，有疑问先问清再动。 |
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| 监督与罚则 | 每班自己查，护士长每周大查一次，查出问题马上改、登记本上写清楚，重复错的要谈话提醒。 |
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医院医务处查对制度
(一)临床科室
1、各班在医嘱处理、处置、给药、注射、输液时，必须严肃认真，严格执行“三查七对”。三查:医嘱处理、处置、给药、注射、输液前查;医嘱处理、处置、给药、注射、输液中查;医嘱处理、处置、给药、注射、输液后查。七对:对床号、对姓名、对药名、对浓度、对剂量、对时间、对用法。核对无误，方可执行。
2、备药前要检查药品质量、瓶签、失效期和批号，如不符合要求或瓶签不清楚，不能使用。
3、药物准备后，必须经第二人核对，方可使用。
4、使用毒、麻、限制类药品时，一定要经过反复核对才能使用，用后保留安瓿。
5、给易致过敏药物前，必须询问有无过敏史。
6、使用多用药物时，要注意有无配伍禁忌。
